XXXXX, 15897 Agustus 205423

Perihal : Bukti Surat Termohon

Kepada Yth.

Kepada Yang Mulia,

Ketua Pengadilan Agama XXXXX
Cq. Hakim Pemeriksa Perkara Nomor 942/Pdt.G/2023/PA.Bpp

Di -
Balikpapan

Dengan hormat,

Bersama ini Saya selaku Termohon mengajukan Bukti Surat dalam Perkara Nomor
XX/Pdt.G/20345623/PA.XXXXX sebagai berikut:

No. Nama Bukti Surat Kode Keterangan

Kartu Tanda Penduduk Provinsi Kalimantan Timur Kota Sesuai dengan

1. T-1
Balikpapan Nomor:XXXXX, atas nama: XXXX. Asli

Buku Nikah Nomor: XXXXX, tertanggal XXXXXXX di KUA Sesuai dengan

2. T-2
XXXXXXXX Barat atas Nama: XXXXXX dengan XXXXXXXXX. Asli

Kartu Keluarga Nomor: XXXXXX, dengan Kepala Keluarga : Sesuai dengan

3. T-3
XXXXXXXXl. Asli

Akta Lahir Anak yang bernama: XXXXXXXXXXX, Nomor:

XXXXXXXXXX tertanggal XXXXXXXXXX. Sesuai dengan
4. T-4
Asli

Demikian bukti-bukti Surat ini diajukan, atas perhatiannya diucapkan Terima Kasih.

Hormat Kami,

XXXXXXXXXX