PENAMBALAN SEMENTARA

No. Dokumen :SOP / PKM - LS / POLI GIGI /

2 / 2021
SOP No. Revisi :01
Tanggal Terbit :02 JANUARI 2021
Halaman :1 dari 4
Puskesmas
dr. Eli Diana
Lembah
Nip. 19790303 201412 2001
Seulawah
Penambalan sementara adalah penambalan pada gigi yang sifatnya sementara dengan
1. Pengertian
suatu bahan tambalan yang mudah dibongkar
2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk melakukan penambalan sementara
Surat Keputusan Kepala Puskesmas Lembah Seulawah nomor :
3. Kebijakan
01 / SK / PKM – LS / I /2021/Tentang Jenis-jenis pelayanan.
1. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor HK.02.02 Tahun 2015
Tentang Panduan Praktik Klinis Bagi Dokter Gigi.
4. Referensi
2. Petunjuk Teknis Pelayanan Puskesmas Pada Masa Pandemi Covid-19 Tahun
2020.
1. Dental unit
2. Kaca mulut
3. Pinset dental
4. Sonde half moon
5. Ekskavator
6. Bur
5. Alat dan Bahan 7. Plastis instrument
8. Caviton
9. Eugenol/Chkm
10. Cotton roll dan Cotton pellet
11. Sarung tangan
12. Masker
13. Gelas kumur
1. Dokter gigi dan perawat gigi mencuci tangan dan memakai APD.
2. Petugas menyapa pasien dengan senyum dan ramah kemudian menginstruksikan
kepada pasien untuk mencuci tangan terlebih dahulu sebelum masuk ke poli gigi.
6. Langkah- 3. Petugas mempersilahkan pasien masuk.
langkah 4. Petugas ruangan poli gigi melakukan anamnesa pasien
5. Petugas mencatat hasil anamnesa di rekam medik
6. Petugas melakukan pemeriksaan klinis ekstra oral dan intra oral
7. Menegakkan diagnosis
 8. Menetapkan rencana perawatan
9. Dokter gigi memberi penjelasan tentang maksud dan tujuan rencana perawatan
yang akan dilakukan
10. Melakukan preparasi dan membersihkan kavitas
11. Mengisolasi daerah kerja dengan cotton roll
12. Memasukkan kapas yang sudah dioleskan obat kedalam kavitas dan ditutup
dengan tambalan sementara
13. Menginstruksikan pasien untuk menutup mulut atau beroklusi. Jika mengganjal
maka dirapikan kembali
14. Menginstruksikan pasien pasca penambalan dan pasien diperbolehkan pulang
15. Mencatat dan mengarsipkan berkas / dokumen penambalan sementara di rekam
medik dan buku register dengan baik

7. Diagram Alir
Mulai

Dokter gigi dan perawat gigi mencuci tangan

dan memakai APD

Petugas menyapa pasien dengan senyum dan

ramah kemudian menginstruksikan kepada
pasien untuk mencuci tangan terlebih dahulu
sebelum masuk ke poli gigi

Petugas mempersilahkan pasien masuk

Petugas ruangan poli gigi melakukan anamnesa

pasien

Petugas mencatat hasil anamnesa di rekam

medik

Petugas melakukan pemeriksaan klinis ekstra

oral dan intra oral

Menegakkan diagnosa

Menetapkan rencana perawatan

 Dokter gigi memberi penjelasan tentang
maksud dan tujuan rencana perawatan
yang akan dilakukan

Melakukan preparasi dan membersihkan

kavitas

Mengisolasi daerah kerja dengan cotton

roll

Memasukkan kapas yang sudah dioleskan

obat kedalam kavitas dan ditutup dengan
tambalan sementara

Menginstruksikan pasien untuk menutup

mulut atau beroklusi. Jika mengganjal
maka dirapikan kembali

Menginstruksikan pasien pasca

penambalan dan pasien diperbolehkan
pulang

Mencatat dan mengarsipkan berkas /

dokumen penambalan sementara di rekam
medik dan buku register dengan baik

8. Hal-hal yang Kooperatif pasien

perlu
diperhatikan
9. Unit Terkait Poli gigi.
10. Dokumen Rekam Medik, Buku Register
Terkait
11. Rekaman
Historis Tanggal mulai
No. Yang diubah Isi Perubahan
perubahan diberlakukan
1. No.Dokumen : No.Dokumen : 02 JANUARI 2021
 SOP / PKM - LS / SOP / PKM - LS / POLI GIGI /
POLI GIGI / 2018. 2 / 2021
2. No. revisi : 00 No. Revisi :01 02 JANUARI 2021

3. Tanggal Terbit : Tanggal Terbit : 02 JANUARI 2021

03 JANUARI 2018 03 JANUARI 2021

4. Halaman : 1- 2 Halaman :1- 4 02 JANUARI 2021

5. Kebijakan : Kebijakan : 02 JANUARI 2021

Surat Keputusan Surat Keputusan Kepala

Kepala Puskesmas Puskesmas Lembah Seulawah
Lembah Seulawah nomor :
nomor : 01/SK / PKM – LS / I
01/SK / PKM – LS / I /2021/Tentang Jenis-jenis
/2018/Tentang Jenis- pelayanan
jenis pelayanan
6. 12 FEBRUARI 2015
Referensi : Referensi:
Peraturan Menteri  Keputusan Menteri
Kesehatan No.75 Kesehatan Republik
tahun 2014 Tentang Indonesia Nomor HK.02.02
Pusat Kesehatan Tahun 2015 Tentang
Masyarakat. Panduan Praktik Klinis
MEI 2020
Bagi Dokter Gigi
 Petunjuk Teknis Pelayanan
Puskesmas Pada Masa
Pandemi Covid-19 Tahun
7.
2020
Diagram Alir
Sesuai di Point 7