PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP

KERANGKA ACUAN KEGIATAN/TERM OF REFERENCE

PENGUATAN ALAT KESEHATAN PELAYANAN IBU & ANAK RS PONEK
SUMBER DANA ALOKASI KHUSUS (DAK) FISIK
KEGIATAN TA. 2021

BLUD RUMAH SAKIT UMUM DAERAH CILACAP

Jl. Jend. Gatot Subroto NO. 28 CILACAP
TELP. (0282) 533010 / FAX (0282) 520755
www.rsud.cilacapkab.go.id
email : bludrsudcilacap@gmail.com
 KERANGKA ACUAN KEGIATAN (KAK)
DAK FISIK TA.2021*
Provinsi/Kab : Jawa Tengah/ Cilacap

Jenis DAK Fisik : (Reguler/Penugasan/Afirmasi)

Bidang DAK Fisik : Kesehatan dan KB

Subbidang DAK : Penguatan Penurunan Angka Kematian Ibu dan Bayi

Menu Kegiatan : Penguatan Alat Kesehatan Pelayanan Ibu dan Anak RS PONEK

Instansi Pelaksana : Rumah Sakit Umum Daerah Cilacap

1. LATAR BELAKANG

RSUD Cilacap berada di Ibukota Kabupaten Cilacap dengan wilayah

administrasi terluas di Provinsi Jawa Tengah. Luas Kabupaten Cilacap ± 6,94

persen dari luas Provinsi Jawa Tengah atau ± 225.360,84 ha (2.253,61 km2),
termasuk Pulau Nusakambangan seluas ± 11.511 ha. Kabupaten Cilacap terletak
pada bagian ujung barat daya dan selatan wilayah Provinsi Jawa Tengah memiliki

letak geografis pada 108o4’30”-109o30’30” Bujur Timur dan 7o30’-7o45’20”

Lintang Selatan.
Kabupaten Cilacap memiliki posisi yang strategis karena berada pada jalur
transportasi regional utama yang menghubungkan Provinsi Jawa Barat dengan
Provinsi Jawa Tengah di sepanjang pesisir selatan Pulau Jawa. Kabupaten
Cilacap juga berada di Kawasan Barlingmascakeb (meliputi: Kabupaten
Banjarnegara, Purbalingga, Banyumas, Cilacap, dan Kebumen. Kota Cilacap yang
merupakan ibukota Kabupaten merupakan pusat industri besar di wilayah Jawa
Tengah bagian selatan mempunyai letak yang strategis diantara pusat industri
dengan wilayah pengembangan pemukiman/perkotaan dan pengembangan
fasilitas sosial penunjang infrastruktur kota. Salah satu infrastruktur tersebut
adalah Rumah Sakit Umum Daerah Cilacap yang terletak di jantung kota Cilacap.
Rumah sakit merupakan salah satu sarana kesehatan yang berfungsi
menyelenggarakan pelayanan kesehatan rujukan, asuhan keperawatan secara
berkesinambungan, diagnosis serta pengobatan penyakit yang dideritaoleh pasien.
Rumah Sakit Umum Daerah Cilacap mempunyai tugas memberikan pelayanan
kesehatan perorangan secara paripurna melalui penyediaan pelayanan rawat inap,

Term Of Reference (TOR) Penguatan Alat Kesehatan Pelayanan Ibu dan Anak RS PONEK TA. 2021 2
 rawat jalan dan gawat darurat. Untuk melaksanakan tugas pokok tersebut, Rumah
Sakit Umum Daerah Cilacap menyelenggarakan fungsi :
a. Penyelenggaraan pelayanan pengobatan dan pemulihan kesehatan sesuai
dengan standar pelayanan rumah sakit;
b. Pemeliharaan dan peningkatan kesehatan perorangan melalui pelayanan
kesehatan yang paripurna tingkat kedua dan ketiga sesuai kebutuhan medis;
c. Penyelenggaraan pendidikan dan pelatihan sumber daya manusia dalam rangka
peningkatan kemampuan dalam pemberian pelayanan kesehatan; dan
d. Penyelenggaraan penelitian dan pengembangan serta penapisan teknologi
bidang kesehatan dalam rangka peningkatan pelayanan kesehatan dengan
memperhatikan etika ilmu pengetahuan bidang kesehatan;

2. DASAR HUKUM
1. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan.
2. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit.
3. Undang-Undang Nomor 10 Tahun 1997 tentang Ketenaganukliran
4. Permenkes Nomor 56 Tahun 2014 tentang Klasifikasi dan Perizinan Rumah
Sakit Kelas A,B,C dan D
5. Permenkes 1144/ Menkes/ Per/ VIII/ 2010 Tentang Organisasi Dan Tata Kerja
Kementerian Kesehatan
6. Peraturan Bupati Cilacap Nomor Nomor: 120 Tahun 2016 tentang Tarif
Pelayanan Kesehatan Pada Badan Layanan Umum Daerah Rumah Sakit Umum
Daerah Cilacap.
7. Keputusan Bupati Nomor 446/209/44.1 tahun 2008 tanggal 27 Pebruari 2008
tentang Penetapan Status Badan Layanan Umum Daerah Rumah Sakit Umum
Daerah Kabupaten Cilacap (BLUD-RSUD).

3. GAMBARAN UMUM
RSUD Cilacap sebagai Rumah Sakit Pemerintah di Kabupaten Cilacap,
memiliki peran penting di dalam tugas yang menjamin kelangsungan mutu
pelayanan kesehatan bagi seluruh masyarakat Cilacap. Peningkatan Pelayanan
Kesehatan di Rumah Sakit Umum Daerah Cilacap terus diupayakan sejalan dengan
meningkatnya tuntutan masyarakat akan pelayanan yang optimal, bermutu dan
professional. Dari aspek managemen dan pengelolaan, rumah sakit ini telah
memiliki kemampuan yang cukup tinggi, terbukti dengan diperolehnya RSUD
Cilacap sebagai Rumah Sakit milik Pemerintah Daerah Cilacap telah telah berhasil
mendapatkan Akreditasi Snars Edisi 1 peringkat Paripurna Tahun 2019 dari Komisi
Akreditasi Rumah Sakit (KARS) sebagai predikat tertinggi rumah sakit. Fasilitas
pelayanan yang ada di RSUD Cilacap terdiri dari :

Term Of Reference (TOR) Penguatan Alat Kesehatan Pelayanan Ibu dan Anak RS PONEK TA. 2021 3
 1) Klinik Penyakit Dalam
2) Klinik Mata
3) Unit Hemodialisa
4) Klinik Bedah Umum
5) Klinik Obsgyn / KB
6) Klinik Anak / KIA
7) Klinik Syaraf
8) Klinik Kulit Kelamin Dan Kecantikan
9) Rehabilitasi Medik
10) Klinik THT
11) Klinik Bedah Tulang (Orthopedy)
12) Klinik Gigi dan Mulut
13) Klinik Paru
14) Medikal Check Up
15) Klinik Jiwa
16) Klinik CST / ARV
17) Medikolegal
18) PMDT
19) Psikologi Klinik
20) VCT
21) Konsultasi Gizi
22) Klinik Jantung
23) Klinik Urologi
Pemenuhan Sarana Prasarana untuk Pelayanan tersebut di atas dipenuhi
melalui pendanaan dengan Sumber Dana APBN (TP dan DAK), Dana Bagi Hasil
Cukai Hasil Tembakau (DBHCHT), APBD Prop (Bantuan Keuangan Propinsi),
APBD Kabupaten Cilacap dan Anggaran BLUD RSUD Cilacap. RSUD Cilacap
berusaha memenuhi Peralatan Kesehatan Kedokteran dengan berpedoman pada
Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 56 Tahun 2014 Tentang
Klasifikasi Dan Perizinan Rumah Sakit.
1. Indikator Pelayanan
- Terpenuhinya kebutuhan Penguatan Alat Kesehatan Pelayanan Ibu dan Anak
RS PONEK di RSUD Cilacap sebanyak 100% dari yang direncanakan.
2. Keluaran (Output)
- Peralatan Kesehatan dengan jenis dan jumlah sebagaimana terlampir dalam
Rencana Anggaran Biaya (RAB).

Term Of Reference (TOR) Penguatan Alat Kesehatan Pelayanan Ibu dan Anak RS PONEK TA. 2021 4
4. ALASAN KEGIATAN
a. Maksud Kegiatan
Pelaksanaan kegiatan Penguatan Alat Kesehatan Pelayanan Ibu dan Anak RS
PONEKdi RSUD Cilacap dimaksudkan untuk mewujudkan Visi dan Misi yang
diemban Rumah Sakit Umum Daerah Cilacap, dalam rangka memberikan
pelayanan kesehatan yang bermutu dan berkualitas bagi masyarakat di
Kabupaten Cilacap, dan sekitarnya dengan penambahan alat kesehatan di
Ruang Operasi dan Ruang CSSD.
b. Tujuan Kegiatan
Tujuan kegiatan pengadaan Alat Kesehatan Pelayanan Ibu dan Anak RS
PONEK adalah meningkatkan mutu dan mempertahankan standar pelayanan
rumah sakit sesuai Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 56 Tahun 2014
tentang Klasifikasi dan Perijinan Rumah Sakit Kelas A,B,C,D.

c. Alasan Dilaksanakan kegiatan

 Pemenuhan Peralatan Kesehatan
Pada saat ini Rumah Sakit Umum Daerah Cilacap merupakan Rumah
Sakit Tipe B yang mempunyai fasilitas dan kemampuan pelayanan medik
sekurang-kurangnya 4 (empat) spesialis dasar, 4 (empat) spesialis
penunjang medik, 8 (delapan) spesialis lainnya dan 2 (dua) subspesialis
dasar dan tidak menyelenggarakan pendidikan formal di bidang
kesehatan. Beberapa tahun ke depan diharapkan RSUD Cilacap menjadi
RS pendidikan apabila telah memenuhi persyaratan dan standar, sehingga
diperlukan pengembangan RSUD Cilacap disesuaikan dengan peraturan
yang berlalu.
Seiring dengan tuntutan global terhadap fasilitasi pelayanan di RSUD
Cilacap, sangat diperlukan revitalisasi peralatan kesehatan di instalasi/
ruangan pelayanan RS PONEK, mengingat kondisi dan jumlah ketersediaan
alat yang belum memadai, dengan harapan mutu pelayanan kesehatan
kepada masyarakat akan dapat di tingkatkan sesuai standar yang
dipersyaratkan.

Areal Fasilitas Rumah Sakit Kelas B

Area Pelayanan Medik Area Penunjang dan Area Administrasi dan
danPerawatan Operasional Manajemen
1. Instalasi RawatJalan(IRJ) A. PenunjangMedik 1. Unsur pimpinan RS
2. Instalasi Gawat Darurat(IGD) 1. RuangFarmasi 2. Unsur pelayanan medik
3. InstalasiRawatInap(IRNA) 2. RuangRadiodiagnostik 3. Unsur pelayanan penunjang
4. Instalasi Perawatan Intensif 3. Laboratorium medik
(ICU/ICCU/PICU/NICU) 4. BankDarah/UnitTransfusi 4. Pelayanan Keperawatan
5. InstalasiBedah Darah (BDRS/UTDRS) 5. Unsur pendidikan dan

Term Of Reference (TOR) Penguatan Alat Kesehatan Pelayanan Ibu dan Anak RS PONEK TA. 2021 5
 6. Instalasi Kebidanan dan Penyakit 5. RuangDiagnostikTerpadu pelatihan
Kandungan 6. Pemulasaraan Jenazah dan 6. Administrasi umum dan
7. Instalasi Rehabilitasi Medik(IRM) Forensik keuangan
8. Unit Hemodialisa B.PenunjangNon-Medik 7. SDM
9. Instalasi Radioterapi 1. RuangSterilisasiPusat 8. Komite medik, Komite etik
10. Instalasi Kedokteran Nuklir (CSSD); dan hukum.
2. DapurUtama dan Gizi Klinik
3. Laundri
4. RuangSanitasi
7. RuangPemeliharaan Sarana

5. RENCANA KEGIATAN
Dalam upaya Penguatan Alat Kesehatan Pelayanan Ibu dan Anak RS
PONEK serta memenuhi persyaratan ijin operasional dan akreditasi RSUD Cilacap
masih membutuhkan peralatan kesehatan di Ruang Operasi dan Ruang CSSD
yang mengacu pada Permenkes Nomor 56 Tahun 2014 Tentang Klasifikasi dan
Perizinan Rumah Sakit Kelas B sehingga dapat memberikan pelayanan maksimal
yang terpadu dan paripurna.
Anggaran yang kami usulkan untuk Penguatan Alat Kesehatan Pelayanan
Ibu dan Anak RS PONEK di RSUD Cilacap Sebesar Rp 10.985.503.000,- (Sepuluh
Milyar Sembilan Ratus Delapan Puluh Lima Juta Lima Ratus Tiga Ribu Rupiah).
Dengan RAB alat-alat kesehatan terlampir :

Uraian Sub Uraian Komponen / Sub Rincian Harga Satuan Jumlah

Output Komponen / Detil Perhitungan
Sat Jml
Ruang IGD
Stretcher unit 3 82.346.000 164.692.000

Patient Monitor unit 1 154.308.000 154.308.000

TOTAL 319.000.000
*Harga Sudah Termasuk Ongkos Kirim, Asuransi dan Kenaikan Harga

6. CARA PELAKSANAAN
a. Metode Pelaksanaan
1. Perencanaan dan penganggaran
2. Pengadaan barang dan jasa
3. Implementasi dan evaluasi

b. Tahapan Kegiatan
Tahapan pelaksanaan kegiatan adalah sebagai berikut:
1) Perencanaan dan penganggaran
2) Pelaksanaan Pengadaan Barang/ Jasa:
a. Metode E-Katalog
3) Laporan pelaksanaan & evaluasi

Term Of Reference (TOR) Penguatan Alat Kesehatan Pelayanan Ibu dan Anak RS PONEK TA. 2021 6
7. TEMPAT PELAKSANAAN
Kegiatan Pengadaan akan dilakukan di RSUD Cilacap, Kecamatan Cilacap Tengah.

8. PELAKSANA KEGIATAN
a. Penerima Manfaat
Kegiatan Penguatan Alat Kesehatan Pelayanan Ibu dan Anak RS PONEK
dilaksanakan dengan upaya memberikan pelayanan fasilitas kesehatan yang
memadai kepada masyarakat Kabupaten Cilacap.
b. Pelaksana Kegiatan
Panitia pelaksana kegiatan Penguatan Alat Kesehatan Pelayanan Ibu dan Anak
RS PONEK sumber Dana APBN dan /atau DAK Tahun 2021 meliputi :
 1 orang Pejabat Kuasa Pengguna Anggaran
 1 orang Pejabat Pembuat Komitmen
 1 orang Pejabat Penguji Tagihan dan Penandatanganan SPM
 1 orang Bendahara Pengeluaran
 5 orang Panitia Pengadaan Barang (Non Konstruksi)
 3 orang panitia pemeriksa/ penerima barang/ jasa
c. Penanggungjawab Kegiatan

Penanggungjawab Kegiatan Penguatan Alat Kesehatan Pelayanan Ibu dan

Anak RS PONEK Sumber dana APBN dan/atau Dana Alokasi Khusus (DAK)
Tahun Anggaran 2021 adalah Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Cilacap
selaku Kuasa Pengguna Anggaran.

9. JADWAL KEGIATAN
a. Waktu Pelaksanaan Kegiatan
Kegiatan Pengadaan Penguatan Alat Kesehatan Pelayanan Ibu dan Anak RS
PONEK direncanakan dilaksanakan pada Pertengahan Triwulan I Tahun
Anggaran 2021.
b. Matrik Pelaksanaan Kegiatan
Tabel. 1. Matrik Pelaksanaan Penguatan Alat Kesehatan Pelayanan Ibu dan Anak

No. Kegiatan 2020 2021

Feb Mar Apr Mei Jun Jul

1. Perencanaan & Penganggaran
2. Penetapan APBD 2021

Term Of Reference (TOR) Penguatan Alat Kesehatan Pelayanan Ibu dan Anak RS PONEK TA. 2021 7
 3. Proses Pengadaan Barang
4. E-purchasing
5. Penunjukan Penyedia
6. Penerimaan Barang
7. Pelaporan dan Evaluasi

10. BIAYA
Total Anggaran untuk pelaksanaan kegiatan Pemenuhan Alat Kesehatan dan
Kedokteran tersebut adalah sebesar Rp 319.000.000,- (Tiga Ratus Sembilan
Belas Juta Rupiah yang akan diusulkan melalui anggaran DAK Kesehatan 2020
(RAB PBE online) terlampir.

11. PENUTUP
Demikian usulan ini disusun dengan harapan agar dapat direalisasikan guna
menunjang dan meningkatkan pelayanan kesehatan di RSUD Cilacap. Atas
perhatian dan dukungan yang diberikan disampaikan terima kasih.

2020
Cilacap, 04 November 2019

DIREKTUR RSUD CILACAP

dr.PRAMESTI GRIANA DEWI, M.Kes, M.Si

Pembina Utama Muda
NIP. 19641128 199103 2 003

Term Of Reference (TOR) Penguatan Alat Kesehatan Pelayanan Ibu dan Anak RS PONEK TA. 2021 8