Format Surat Permohonan:

PEMERINTAH KABUPATEN BONE

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS CENRANA
Alamat : Jln. K.H.Zainuddin No. Kel. CenranaTelp. (0481)2912442

Nomor : 430 / 047 / PKM-CEN / VI / 2023 Cenrana, 20 Juni 2023

Lampiran :
Perihal : Permohonan Pengujian, Kalibrasi, dan Pengukuran
Proteksi Radiasi/Uji Kesesuaian Alat Kesehatan

Yth. Kepala Balai Pengamanan Fasilitas Kesehatan Makassar

Di
Makassar

Sesuai dengan Permenkes RI No 54 Tahun 2015 tentang Pengujian dan Kalibrasi Alat kesehatan serta
Undang-Undang Republik Indonesia No. 10 tahun 1997 tentang Ketenaganukliran, maka bersama ini
kami mengajukan permohonan kiranya dapat dilakukan Pengujian, Kalibrasi dan Pengukuran Proteksi
Radiasi/Uji Kesesuaian terhadap alat kesehatan yang ada di tempat kami. (Daftar alat terlampir).

Demikian permohonan kami, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.

Plt. Kepala UPT Puskesmas Cenrana

Ns.Sahari Bulan, S.Kep

NIP. 19700603 199103 2 009
Format Lampiran Daftar Alat

DAFTAR ALAT KESEHATAN YANG AKAN DILAKUKAN PENGUJIAN DAN/ATAU KALIBRASI

Nama Sarana Pelayanan Kesehatan : UPT PUSKESMAS CENRANA

Alamat : JL. K.H. Zainuddin No Kel.Ujung Tanah Kec. Cenrana
Telp/Fax/Email : (0481) 2912442/ Email: uptdpuskesmascenrana
Contact Person/No. HP : 085342270677
Jumlah
NO Nama Alat Lokasi Ruangan
Unit
1. Pengujian/ Kalibrasi
1 Timbangan Dewasa 1 unit Ruang Gizi
2 Timbangan Dewasa 1 unit Poli Umum
3 Alat Easy Touch BG/COL/UA 1 unit Laboratorium

Plt. Kepala UPT Puskesmas Cenrana

Ns.Sahari Bulan, S.Kep

NIP. 19700603 199103 2 009

Format Lampiran Permintaan Khusus Pengukuran Proteksi Radiasi/Uji Kesesuaian

 PERMINTAAN PENGUKURAN PROTEKSI RADIASI / UJI KESESUAIAN

Spesifikasi Teknis
Jenis
No Nama Alat kV mA/mAs
Merk Model/Type No. Seri s max Pengukuran*)
max max

*) Isi dengan kode “UK” untuk permintaan Uji Kesesuaian dan “PR” untuk pengukuran Proteksi Radiasi

Cenrana, 20 Juni 2023

Plt. Kepala UPT Puskesmas Cenrana

Ns.Sahari Bulan, S.Kep

NIP. 19700603 199103 2 009