Laporan Medication Error

F.F.
16
INSTALASI FARMASI
RSUP Dr. MOHAMMAD HOESIN PALEMBANG
BULAN : SEPTEMBER 2023 FORMULIR MEDICATION ERROR
E1 E2 E3
POLI/ RUANG A B D G
NO TGL NAMA PASIEN NO. RESEP RAWAT A B C D E F G H 1 2 3 4 1 2 3 4 C 1 2 3 A B C D E F 1 2 3
1 1/9/23 Dhia Khanza assyfa C05 THT v v Peresepan Phenol gliserol tetes telinga tidak mencantumkan rute tetes teling
2 5/6/23 Siti Kirana C15 Pulmo anak v Peresepan Salbutamol racikan 0,5mg tertulis 0,05mg
3 6/9/23 Nur Aini A176 Konsul Terpadu v v Peresepan Ryzodex flexpen tidak mencantumkan dosis pemakaian
4 7/9/23 Indah Kharismasari A139 Al.IM v v Peresepan Bisoprolol 5mg 1x1 tertulis 2x1 tab
5 12/9/23 Nuryana bt Ringan A101 Endokrin v v Peresepan Insulin Levemir 1x8iU tertulis 1x1iU
6 13/9/23 Ansori bin Robiun E012 Kardiologi v v Peresepan Avodart tab 1x1 tertu;is 1x1/2
7 14/9/23 Haji Muhammad A158 Kardiologi v v Peresepan Levofloaxacin tab 1x1 tertulis 2x1
Hemato onkologi
8 15/9/23 Helmiwaty bt A Rivai A67 Dewasa v v Peresepan Myfortic 360mg tab tertulis 1x1 yang semestinya 2x1
9 19/9/23 Purwoko bin Suparjo A35 Kardiologi v v Peresepan Insulin Levemir 1x10iU tertulis 1x1iU
10 20/9/23 Inggrid Yolanda A51 Gastro entero v v Peresepan Salofalk tab 3x1 tertulis 1x1
Hemato onkologi
11 21/9/23 Siti Cholijah A47 Dewasa v v Peresepan Taceral 500mg tab pagi = 4tab malam 3 tab tertulis 2x3 tab
Keterangan :
E1 Prescribing Error E2. Dispensing Error E3. Administration Error E4 : Pasien Tidak Patuh
A : pemilihan obat tidak benar (indikasi, KI, alergi) A : kesalahan seleksi ob A : gagal memberikan dosis o E5 : Kegagalan Memantau Medication Error
B : dosis 1 : salah oba B : salah pemberian oba
C : bentuk sediaan obat 2 : salah dosis, kekuatan, aturan pakai, perhi C : pemberian obat di luar int
D : rute 3 : salah bentuk sediaan D : pemberian dosis tidak sesuai dgn instruksi
E : konsentrasi/kekuatan 4 : salah jumlah E : penyiapan sala
F : Aturan Pakai B : salah teknik persiapa F : memberikan obat kadaluarsa/inkompa
G : peresepan yg sulit dibaca 1 : meracik
H : peresepan yg tidak lengkap 2 : menyiapkan iv admixture
3 : rekonstitusi
C : salah memberikan obat rusak, kadalu
D 1 : salah etiket/lab
2 : kesalahan proses transportasi (s Palembang, September 2023
3 : kesalahan penyerah Apoteker
Diisi oleh Apoteker : E1(A), E3, E4, E5
Diisi oleh TTK : E1 (B-H), E2

F.F.16
G
4 H E4 E5
e tetes telinga sebe
an
rtulis 2x3 tab

F.F.16
INSTALASI FARMASI
E1 E2 E3
A B D G
NO TGL NAMA PASIEN NO. RESEP
POLI/ RUANG RAWAT
A B C D E F G H 1 2 3 4 1 2 3 4 C 1 2 3 A B C D E F 1 2 3 4 H
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
Keterangan :
3 : rekonstitusi

F.F.16
E4 E5
F.F.16
INSTALASI FARMASI
E1 E2 E3
A B D G
NO TGL NAMA PASIEN NO. RESEP POLI/ RUANG RAWAT A B C D E F G H 1 2 3 4 1 2 3 4 C 1 2 3 A B C D E F 1 2
1 04/09/2023 Mana Juwita 1338188 Rajal lt.2 ( Poli PDL) v v Levotiroxin seharusnya sebelum makan dibua
2 04/09/2023 Sukardi bin Atmo Karyono 1349478 Rajal lt.2 (Poli Bedah Uro) v v Duplikasi terapi diresepkan Harnal 0,2 dan Tamsulosin 0,4, hasil konfirmasi Harnal 0,2 cancel orde
3 06/09/2023 Erick Alfreza 1339281 Rajal lt. 2 (Poli Bedah Uro) v v Amoxisilin syr dibuat aturan pakai 2 tablet/8 jam, harusnya 10 ml/8 jam
4 06/09/2023 Ahari Tahmil 1330243 Rajal lt.2 (THT) v v Ceterizin tablet /12 jam dibuat /24 jam
5 06/09/2023 Karina Dwi putri 1271734 Rajal lt .2 (THT) v Avamis sprot hidung diresepkan pada lubang hidung kanan, harusnya lubang hidung kanan ki
6 07/09/2023 Fitri binti Tajudin 1247757 Rajal lt 2 (Poli Bedah Digest) v Xelada harusnya aturan pakai 2 dd 2 tablet dibuat 1 dd 1
7 07/09/2023 Siska Parianti 1231376 Rajal lt.2 (Bedah Onk) v Tamofen10 mg harusnya aturan pakai 1 dd 2 dibuat 2 dd 20 mg
8 08/09/2023 Kenzie Fikram 1314274 Rajal lt.2 (Bedah Anak) v v Diresepkan Propanolol dosis 10 mg dan 1,2 mg , konfirmasi dokter penulis resep dosis 10 mg cancel order
9 08/09/2023 Hj. Siti Zubaidah 842237 Rajal lt 2 (PoliNeuro) v Genison dosis 3 mg di etiket dibuat dosis 20 mg v
10 10/09/2023 Mujianti binti Wadah 1350156 Rajal lt 2 (Mata) v Cendo Timol tidak ditulis aturan pakai untuk mata apa, hasil konfirmasi mata kanan d
11 15/09/2023 Carnelia Adiba 1343863 Rajal lt.2 (Poli Bedah Ort) v Dosis Paracetamol berlalu besar, BB 15 kg usia 1 tahun, 4 bulan, konfirmasi dokter penulis resep substitusi PC
12 19/09/2023 Lily Agustini 1308118 Rajal lt 1 (PDL) v v Pada resep ditulis Abotic sediaan sirup aturan pakai 2 x 500 mg tablet , hasil konfirmasi substitusi
13 22/09/2023 Tasmania binti Usman 1125604 Rajal lt 1 (Gigi) v v Resep ditulis metylprednisolon 16 mg/24jam dan /12 jam, konfimasi dokter meylprednisolon
14 25/09/2023 Delisa Syakira 1351478 Rajal lt 2 (THT) Akilen
v TT di resep aturan pakai pada telinga kanan, berbeda dengan informasi pasien, konfirmasi do
15 26/09/2023 Arnold bin Hali 1346255 Rajal lt 2 9PDL Kardio) Diresepkan
v Candesartan dan Uperio dari golongan obat yang sama yaitu ARB, konfirmasi dokter Candesartan cancel orde
16
18
19
20
17
Keterangan :
3 : rekonstitusi
2 : kesalahan proses transportasi (s Palembang, 1 Oktober 2023
Amalia, S. Farm, Apt

F.F.16
G
3 4 H E4 E5
kan dibuat sesudah mak
ncel order
kanan kiri
order
stitusi PCT sy
dnisolon /12 jam cansel order

rmasi dokter diteteskan pada telinga kiri
F.F.16
INSTALASI FARMASI
E1 E2 E3
A B D G
NO TGL NAMA PASIEN NO. RESEP POLI/ RUANG RAWAT A B C D E F G H 1 2 3 4 1 2 3 4 C 1 2 3 A B C D E F 1 2 3
1 04-Sep Syafitri bt Effendi 1307143 Rawas 2.2 v Diresepkan asetilsistein dan ambroxol tablet. Konfirmasi dr Rissa, asetilsistein stop
2 11-Sep Suparti bt Tutug 1343817 Rawas 2.2 vDiresepkan ceftriaxon 1gram tiap 8jam. Konfirmasi dr Victor,aturan pakai diubah menjadi tiap 12 jam
3 20-Sep Amelia Alfisyah 334192 CVCU v Diresepkan ciprofloxacin dan cefuroxim. Konfirmasi dr Gama,cefuroxim stop
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
Keterangan :
3 : rekonstitusi

F.F.16
G
4 H E4 E5
F.F.16
INSTALASI FARMASI
E1 E2 E3
POLI/ RUANG A B D G
NO TGL NAMA PASIEN NO. RESEP RAWAT A B C D E F G H 1 2 3 4 1 2 3 4 C 1 2 3 A B C D E F 1 2 3 4 H E4 E5
1 12/9/2023 kasiman bin noto suwiryo 176889 lematang 2 v diresepkan NRF 5 mg tiap 24 jam, konfrimasi dokter melani obat rutin pasien NRF 5 mg tiap 12 jam
2 13/9/2023 soegeng oetomo 1219474 lematang 1.1 v diresepkan amlodipin 5 mg tiap 8 jam, konfrimasi dr gita subtitusi amlodipin 5 mg tiap 2 4jam
3 25/9/2023 rohani widayati 1341325 lematang 2 v diresepkan aseptic liquid tidak ada aturan pakai, konfirmasi dr fitri 15 ml tiap 8 jam
4 27/9/2023 elta rinawati 1345297 lematang 2 v diresepkan callos tidak ada aturan pakai, konfrimasi dr dendy callos 500 mg tiap 8 jam
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
Keterangan :
F : Aturan Pakai B : salah teknik persiap F : memberikan obat kadaluarsa/inkompa
3 : rekonstitusi
2 : kesalahan proses transportasi (s Palembang, 1 September 2023
Avega Wahyuningrum,S.Farm.,Apt
###
F.F.16
INSTALASI FARMASI
E1 E2 E3
A B D G
POLI/ RUANG RAWAT
Diresepkan furosemid tablet secara

1 ### Kiara Anindita 1350288 Lakitan 1.2 √ intravena, yang benar peroral
Diresepkan
Diresepkan Caasam traneksamat
Gluconas tidak adainjeksi
pelarut
2 ### Shinta Yuliani 1113780 Rawas 1.2 √ 500mg/8 jam sebelumnya
dan perbandingannya tiap 12 jam.
ranitidin inj sebelumnya omeprazol injeksi.
Acc asam traneksamat/8 jam dan
3 ### Ahmad Helmi 1342423 Lakitan 2.2 √ Diresepkan obat pulang ciprofloxacin
ranitidin/12 jam dan
cefixime dan paracetamol 500 mg/6 jam
dan per 12 jam. Acc ciprofloxacin dan
4 ### Mardiana binti Dulkasih 1337797 Rawas 1.1 √ Diresepkan paracetamol/6 jam
MST cont sebelumnya ada
terapi paracetamol tab. Acc MST
5 ### Farel Edward 1324712 Rambang 1 √ dilanjutkan
Diresepkan KCl tidak ada pelarut dan
6 ### Halimah binti Kumala Sirat 1355148 Kelingi 2 √ Diresepkanperbandingannya
Spironolakton 25 mg tiap 12
jam dan tiap 24 jam. Yang benar tiap 24
7 ### Nurul Huda 1114618 Kelingi 2 √ jam
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
Keterangan :
3 : rekonstitusi
F.F.16

apt Ayu Erizka

F.F.16
E4 E5
F.F.16
INSTALASI FARMASI
E1 E2 E3
NO. POLI/ RUANG
NO TGL NAMA PASIEN A B D G
RESEP RAWAT
1 12/09/2023 Eli Yusnani Enim 1 √
Dosis Paracetamol 6000 mg/ 8 jam, hasil konfirmasi dosis 500 mg
2 19/09/2023 Suryani Lakitan 1.1 √

Dosis antasida sirup 60 ml/ 8 jam, hasil konfirmasi dosis 15 cc/ 8
Keterangan :
3 : rekonstitusi

Apt. Ayu Okta rini,S.farm
F.F.16
E4 E5
F.F.16
INSTALASI FARMASI
BULAN : SEPTEMBER 20
E1 E2 E3
A D B G
POLI/ RUANG RAWAT
A B C D E F G H 1 2 3 4 1 2 3 4 C
1 2 3 A B C D E F 1 2 3 4 H
1 05/09/2023 Frida Yulia 1154637 Hemato V
Obat Symbicort Turbohaler di beri etiket Warfarin tab per 24 jam
2 08/09/2023 Iba Bt Azhar 1342550 Neurologi V
Obat untuk pasien Iba Bt Azhar di beri etiket obat atas nama Nehny Hayati
3 08/09/2023 Nehny Hayati 531823 Kardiologi V
Obat Amlodipin 5 mg tab per 24 jam di siapkan Amlodipin 10 mg tab per 24 jam
4 08/09/2023 Zainal Y 1339108 Neurologi V
Obat Cilostazol 100 mg tab dengan dosis 1/2 tab per 12 jam di beri etiket dengan dosis 1 tab per 12 jam
5 11/09/2023 Ayu Lestari 883929 Imunologi V
Penyiapan salah : Atorvastatin tab di siapkan Laxadine syr dan diberi etiket Atorvastatin tab
6 13/09/2023 Rahmiati 812907 Onkologi V
Obat untuk pasien Rahmiati di beri etiket obat atas nama Sindi Bt Mukmin
7 18/09/2023 M Afnan A 1180836 Hemato V
Obat Santa E tab dengan dosis 200 mg per 12 jam di beri etiket dengan dosis 400 mg per 12 jam
8 18/09/2023 Iswahyudi 1013244 Neurologi V
Penyiapan salah : Fenofibrat 100 mg cap di siapkan Fenofibrat 300 mg tab
9 25/09/2023 Razka Abqary 1274372 Anak V
Obat Metotrexat tab dengan dosis 11 tab perminggu di beri etiket dengan dosis 2 tab per 24 jam
10 27/09/2023 Milson N 1224089 Kardiologi V
Obat Uperio tab 50 mg dengan dosis 1 tab setiap 12 jam di siapkan Uperio tab 100 mg dengan dosis 1 tab per 12 jam
11 27/09/2023 M Hamzah 1326191 Anak V
Obat Salbutamol Syr 1,25 ml per 6 jam di beri etiket dengan dosis 12,5 ml per 6 jam
12 29/09/2023 Arif Husni 1342883 Neurologi V
Obat Mestinon tab dengan dosis 1 tab per 6 jam di beri etiket dengan dosis 1 tab per 24 jam
Keterangan :
3 : rekonstitusi
F.F.16
Birman,S.Farm, Apt
F.F.16
E4 E5
per 12 jam
atin tab
r 12 jam
F.F.16
INSTALASI FARMASI
FORMULIR MEDICATION ERROR
E1 E2 E3
POLI/
NO TGL NAMA PASIEN NO. RESEP RUANG A B D G
RAWAT
A B C D E F G H 1 2 3 4 1 2 3 4 C 1 2 3 A B C D E F 1 2 3 4 H E4 E5
1 14/9/2023 JUPRI BIN CEK MELIAN 1352330 Stroke unit v Dosis atorvastatin naik 40 mg namun msh diberikan 20 mg
2 20/9/2023 MAREAH BINTI AHMAD 1172858 Stroke unit v Dosis levofloxacin diresepkan 1 flash (500 mg) namun saat dikonfimsi maksud dokter 1 flash (750 mg)
3 19/9/2023 KUSMIYATI BINTI WADI 1344871 Stroke unit v Pasien diresepkan asam valproate 500 mg tiap 12 jam selama dirawat namun
saat pulang ditulis 500 mg tiap 8 jam
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
Keterangan :
3 : rekonstitusi
Diisi oleh TTK : E1 (B-H),
apt. Claudia Natasya Tobing

F.F.16
INSTALASI FARMASI
E1 E2 E3
POLI/ RUANG A B D G
NO TGL NAMA PASIEN NO. RESEP RAWAT A B C D E F G H 1 2 3 4 1 2 3 4 C 1 2 3 A B C D E F 1 2 3 4
duplikasi analgetik ibuprofen dan
1 04/09/2023 Alfi andra aditya 1300460 Lakitan 1.2 v metoklorpramide, duplikasi
paracetamol, Paracetamol stop
2 17/09/2023 Ahmad Dersa 1351158 Lakitan 1.2 v antiemetik, domperidone
diresepkan levetiracetam 3500stop
mg
3 20/09/2023 Ahmad Dersa 1351158 Lakitan 1.2 v loading dose, dosis berlebih,
dosis gabaxapemberian
500 cc (5batal
fls) tiap
konfirmasi
4 22/09/2023 Farid Rauf Al Farouq 1344867 Lakitan 1.2 v 24 jam batal pemberian
: 7,5 kg, dosis harian 8 mg/kgBB/hari
5 26/09/2023 Keisha alifia 1354059 Lakitan 1.2 v diresepkan
atau dosis tebagicefixime under
tiap 12 jam ) 60 mg
6 29/09/2023 Adzra Adzka 1334100 Lakitan 1.2 v dose, BB 4 kg acc dosis 15 mg
7 tiap 12 jam
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
Keterangan :
3 : rekonstitusi
apt. Dela Yolanda Sapitri, S.Farm

F.F.16
H E4 E5
F.F.16
INSTALASI FARMASI
E1 E2 E3
POLI/ RUANG A B D G
NO TGL NAMA PASIEN NO. RESEP RAWAT A B C D E F G H 1 2 3 4 1 2 3 4 C 1 2 3 A B C D E F 1 2 3 4 H
1 13/09/2023 rapimansyah 1351109 selincah 1 pasien
v diresepkan ceftriaxon dan cefixim (golongan yang sama), konfirmasi dokter acc ceftriaxon saja
2 20/09/2023 m zafran farraz 1354096 selincah 3 v pasien diresepkan ampicilin dan amoxicilin (golongan yang sama), konfirmasi dokter acc ampicilin saja
3 23/09/2023 khaidir ali 1110775 selincah 3 v pasien diresepkan fentanyl jam 21.59;
4 resep msuk TPO jam 00.15; resep
5 diambil coas jam 5.25, dan disuntikkan
jam 06.00
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
Keterangan :
3 : rekonstitusi

F.F.16
E4 E5
am 21.59;
resep
disuntikkan
F.F.16
INSTALASI FARMASI
BULAN : SEPTEMBER
2023
E1 E2 E3
NO. POLI/ RUANG
RESEP RAWAT A B C D E F G H C A B C D E F H
1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 1 2 3 4
1 05/09/2023 Wiwik Sakinah Zami B0068 PDL √ √
2 05/09/2023 Netrida Binti Rosman A0003 PDL √ √
3 06/09/2023 Anuar Bin Nurman B0036 PDL √
4 08/09/2023 Eka Erpika B0042 Anak √
5 08/09/2023 Syaharudin Bin Navi B0049 Bedah √ √
6 11/09/2023 Nasdalimi Binti Syamsudin A0008 PDL √ √
7 13/09/2023 M. Gibran B0009 Neurologi √ √
8 14/09/2023 Anita Yuliani B0025 THT √ √
9 18/09/2023 Arvian Binti Nouri A0012 Anak √ √
10 19/09/2023 dr. Jalalin, Sp.KFR B0043 Rehab Medik √ √
11 27/09/2023 Sardamin Bin Muslimin B0029 Mata √
12 29/09/2023 Muhammad Rafi B0030 Anak √
Keterangan :
: kesalahan seleksi
A : pemilihan obat tidak benar (indikasi, KI, alergi) A A : gagal memberikan dosis obat E5 : Kegagalan Memantau Medication Error
obat
B : dosis 1 : salah obat B : salah pemberian obat
: salah dosis, kekuatan, aturan pakai,
C : bentuk sediaan obat 2 C : pemberian obat di luar interval
perhitungan bahan obat racikan
D : rute 3 : salah bentuk sediaan D : pemberian dosis tidak sesuai dgn instruksi dokter
E : konsentrasi/kekuatan 4 : salah jumlah E : penyiapan salah
: salah teknik
F : Aturan Pakai B F : memberikan obat kadaluarsa/inkompatibel
persiapan
3 : rekonstitusi
: salah memberikan obat rusak,
C
kadaluarsa
D 1 : salah etiket/label
2 : kesalahan proses transportasi (suhu ) Palembang, 1 Oktober 2023
3 : kesalahan penyerahan Apoteker
Dwi Sefrianty, S.Farm., Apt.

F.F.16
E4 E5 KETERANGAN
Thyrozol 10 mg - 1x2 menjadi 2x1

Myonal - 2x1 menjadi 1x1
Salah nama pasien - Anuar Bin Norman menjadi Chiara Adifa Shanum
Salah nama pasien - Eka Erpika menjadi Yuliza Murti
Metronidazole 500 mg - 3x1 menjadi 2x1
Racikan Bradixin 1/2 + Dogmatil 1/2 + Clobazam 2.5 mg - 1x1 menjadi 2x1
Trileptal Syr - 3 x 0.75ml menjadi 3 x 0.7ml
H2O2 - 3x10 gtt menjadi 2x5 gtt
Mecobalamin 250 mcg - 3x1 menjadi 1x1
Gabapentin- 300 mg menjadi 100 mg
Polidex ED - mata kiri menjadi mata kanan
Cefixime 200 mg - 10 tab menjadi 20 tab
F.F.16
INSTALASI FARMASI
E1 E2 E3
POLI/ RUANG
NO TGL NAMA PASIEN NO. RESEP A B D G
RAWAT
1 04/09/2023 Nada Binti Nurhatra 1327215 Otologi √ √ Aturan pakai belum lengkap → Konfirmasi Akilen s 2 gtt 5 AS
2 05/09/2023 Sunarsih Binti Sujarno 1312497 Bedah Onkologi √ Aturan pakai Tamofen 10 mg 1x1 → Konfirmasi Tamofen 10 mg 1x2 tab
3 06/09/2023 Widaria Binti
Meilyana Binti Arsin
Umar 1275232 Bedah Onkologi √ Aturan pakai Tamofen 10 mg 1x1 → Konfirmasi Tamofen 10 mg 1x2 tab
4 07/09/2023 Salim 1338629 Ginjal Hipertensi √ Tertulis aturan pakai Prograf 1 mg 1x3 tab → Prograf 1 mg 2x3 tab
5 20/09/2023 Febriyanti Binti Gustaf 1344913 Otologi
Hematologi √ √ Aturan pakai belum lengkap → Konfirmasi Avamys spray 2x2 puff KNDS
6 22/09/2023 Ratna Karsia 1355081 Onkologi √ Tertulis aturan pakai Heparin inj 1x1 → Konfirmasi Heparin inj 2x5000 ui
7 29/09/2023 Maerah Binti Sumaji 1347883 Mata √ √ Aturan pakai belum lengkap → C. LFX 4x1 gtt OD
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
Keterangan :
3 : rekonstitusi
Eka Febriyanti, S.Farm.,Apt.

F.F.16
E4 E5
F.F.16
INSTALASI FARMASI
E1 E2
A B D
NO TGL NAMA PASIEN NO. RESEPPOLI/ RUANG RAWAT A B C D E F G H 1 2 3 4 1 2 3 4 C 1 2 3 A B C D E F
1 09/08/2023 Hasnah Pacodeli 1293111 Neurologi Sentra √ Diresepkan 0,75 mg, disiapkan 0,375 mg
2 09/08/2023 Budianto Bin Sripat 1241912 Bedah Digestif √ NRF dikemas Amlodipine 10 mg
3 09/08/2023 Perinsyah Zainal 1181435 Neurologi Sentra √ Aturan pakai divalproex 1x2 tablet, dibuat at
4 09/11/2023 Endah Ayu 1299085 Hematologi Onkologi √ Diresepkan MTX 1 x 1 tab: 4 tab - konfrimasi
5 15/9/2023 Wahyu Kurnia 1324746 Alergi Imunologi Diresepkan double golongan ARB (candesart
√ candesartan batal order
6 15/9/2023 Gunarti Bt Budi 1019995 Hematologi Onkologi √ Diresepakan Novorapid 3x1 unit -> konfrima
7 19/9/2023 Izzah Ananda 1353255 Endokrin Anak √ Diresepkan levotiroksin 50 mcg, dietiket 100
8 19/9/2023 Margaretha Rusminingsih 1340644 DV (Alergi imunologi) √ Diresepkan ceterizine 2x1, dietiket 1x1
9 21/9/2023 Suardin Bin M Ali 132301 DV Infeksi √ Salah Nama pasien
10 27/9/2023 Tukijo Bin Marjiyus 1351007 Ginjal Hipertensi √ Diresepakan Novorapid 3x1 unit -> konfrima
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
Keterangan :
F : Aturan Pakai B : salah teknik persiapa F : memberikan obat kadaluarsa/inkompatibel
3 : rekonstitusi
2 : kesalahan proses transportasi (s Palem
3 : kesalahan penyerah

F.F.16
F.F.16
E3
G
1 2 3 4 H E4 E5
an 0,375 mg
mg
tablet, dibuat aturan pakai 2x1 tablet
tab - konfrimasi dr. Mita det 28 tab, 7 tab/ minggu
n ARB (candesartan dan uperio) -> konfrimasi dr. Mia
unit -> konfrimasi dr.Mita det 3x8 unit

mcg, dietiket 100 mcg
ietiket 1x1
unit -> konfrimasi dr. Suprapti, Sp.PD det 3x10 unit
dication Error
Palembang, September 2023

Apoteker
F.F.16
F.F.16
INSTALASI FARMASI
E1 E2 E3
NO. POLI/ RUANG
RESEP RAWAT A B C D E F G H C A B C D E F H
1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 1 2 3 4
1 01/09/2023 Sri Astuti 1318959 Penyakit Dalam √ Duplikasi lameson dan prednison
2 12/09/2023 Hariyono bin M Ali 1347724 Bedah √ Duplikasi ibuprofen dan MST
3 21/09/2023 Sri Astuti 1318959 Penyakit Dalam √ Duplikasi lameson dan prednison
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
Keterangan :
3 : rekonstitusi

apt. Hani Hazarani
F.F.16
E4 E5
n
F.F.16
INSTALASI FARMASI
E1 E2 E3
POLI/ RUANG
NO TGL NAMA PASIEN NO. RESEP A B D G
RAWAT
1 25/09/2023 Eli Sumarno 1341815 Rawas 1.2 √dosis cefixim 300 mg tiap 12 jam, seharusnya 200 mg tiap 12 jam
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
Keterangan :
3 : rekonstitusi
Haris Septria Ardani, S.Farm., Apt.

F.F.16
E4 E5
F.F.16
INSTALASI FARMASI
E1 E2 E3
POLI/ RUANG A B D G
NO TGL NAMA PASIEN NO. RESEP RAWAT A B C D E F G H 1 2 3 4 1 2 3 4 C 1 2 3 A B C D E F 1 2 3 4 H
1 ### ASWIN HADINATA 1347049 Lakitan 2.1 √ Peresepan Ibuprofen injeksi 3x800mg dan 2x800mg
2 ### CAHAYA AFISKA SHOLIHAH

1323166 Selincah lt. 2 √ Peresepan furosemid injeksi 2x20mg, sebelumnya ada terapi furosemid 2x40mg oral
3 ### RUSMANI BIN MAD DAGRIM 1355504 GICU √ Pasien diresepkan ESOMEprazol, seharusnya OMEprazol
Keterangan :
3 : rekonstitusi

F.F.16
E4 E5
F.F.16
INSTALASI FARMASI
E1 E2 E3
A B D G
POLI/ RUANG RAWAT
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
Keterangan :
3 : rekonstitusi

F.F.16
E4 E5
F.F.16
INSTALASI FARMASI
E1 E2 E3
A B D G
POLI/ RUANG RAWAT
1 15/9/2023 MQA 1243126 Lakitan 1.2 v ( Dosis antibiotik cefixime terlalu besar untuk pasien anak dengan bobot 9 kg. Dosis acc diganti dari 100 mg/12 jam menjadi 30 mg/12 jam)
2 15/9/2023 Amarudin 1352321 Lematang 1.2 v ( Dosis Ciprfloxacin 500 mg ACC untuk disubsitusi menjadi 200 mg)
3 15/9/2023 Wagirah 1345884 Rawas 2.2 v Peresepan cefazoline untuk empiris. Konfirmasi dokter jackson obgyn, acc untuk subsitusi dengan antibiotik ceftriaxone
4 4/9/2023 NDE 1347750 Graha v (Metilprednisolone tertulis sediaan 16 mg, namun dosisnya 125 mg. Konfirmasi dr Mediarty, dosis yang dimaksud metilprednisolone injeksi 125 mg/12 jam
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
Keterangan :
3 : rekonstitusi
Lucia Shinta Ratnaningtyas, S.Farm., Apt

F.F.16
E4 E5
25 mg/12 jam )
F.F.16
INSTALASI FARMASI
E1 E2 E3
A B D G
POLI/ RUANG RAWAT
1 09-09-23 Muntamah binti Dullah Rambang 2.2 v Ceftriaxone 1 g/8 jam, acc tiap 12 jam
2 11-09-23 Sriatun binti Tego Kemoterapi v Dosis Doxorubicin 146 mg terlalu tinggi
3 18-09-23 Sumiati binti Rasakim Rambang 2.2 v Levofloxacin tab 500 mg/8 jam, acc tiap 24 jam
4 22-09-23 Suryati binti Sapuan Saidi Kemo ODC v Dosis Siklofosfamid 1480 mg terlalu tinggi
5 26-09-23 Dian Milanti Kemo ODC v Dosis Trastuzumab 640 mg terlalu tinggi
6 29-09-23 Anita Komala Sari Rambang 2.1 v Dosis mesna 1925mg terlalu rendah
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
Keterangan :
3 : rekonstitusi
apt. M Rezky Saputra

F.F.16
E4 E5
F.F.16
INSTALASI FARMASI
E1 E2 E3
A B D G
POLI/ RUANG RAWAT
1 06/09/2023 Anteni bin Sochen 1338667 komering 1.1 V (dosis asam valproat berlebih seharusnya 10ml, dibuat 30ml)
2 06/09/2023 Jauw Eng Nga 1335859 komering 1.1 V (diresepkan megabal cap 300mg, dikonfirmasi gabapentin 300mg)
3 07/09/2023 Dalail bin Abd Rozak 1323163 komering 1.1 V (domperidon tablet tidak dibuat dosis dan frekuensi pemberian)
4 12/09/2023 Agus Siaga 247832 komering 1.1 V (cefixime 200mg tiap 8jam, seharusnya cefixime 200mg tiap 12jam)
5 26/09/2023 Agus Wibowo 1353767 komering 1.1 V (diresepkan cefixime 1gr tiap 12jam, dikonfirmasi cefixime 200mg tiap 12jam)
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
Keterangan :
3 : rekonstitusi

( Mira Yunita, S.Si.,Apt)
F.F.16
E4 E5
F.F.16
INSTALASI FARMASI
E1 E2 E3
NO TGL NAMA PASIEN NO. RESEP POLI/ RUANG A B D G
RAWAT A B C D E F G H C A B C D E F H
1 2 3 4 1 2 4 3 1 2 3 1 2 3 4
1 13/09/2023 Adiba Salsabila 1344363 Rambang 1 V Aturan pakai dicantumkan 3x1 tablet myco z
2 19/09/2023 Muhammad Attar 1329498 Rambang 1 V Dosis aturan pakai methotrexate pasien tidak tercantum jelas, brp dan hari apa
3 21/09/2023 Ernawati Bt Sahabudin 1321548 Rambang 2.1 V Aturan pakai novorapid salah 1x 6 ui, levemir tiap 8 jam
4 27/09/2023 Muhammad Rafaeyza 1355020 Selincah 3 V Diresepkan phenobarbital injeksi juga oral, konfirmasi di acc pemberian injeksi oral stop
Kurniawa
5 27/09/2023 seprizal bin Helmi s 836500 Rambang 2.1 V Dosis aturan pakai Furosemide diresepkan dosis 80 mg tiap 8 jam, seharusnya dosis 40 mg tiap 12 jam
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
Keterangan :
E1 Prescribing Error E2. Dispensing Error E3. Administration Error E4 : Pasien Tidak Pa
A : pemilihan obat tidak benar (indikasi, KI, alergi) A : kesalahan seleks A : gagal memberikan do E5 : Kegagalan Memantau Medication
B : dosis 1 : salah obat B : salah pemberian
C : bentuk sediaan obat 2 : salah dosis, kekuatan, aturan pak C : pemberian obat di lua
D : rute 3 : salah bentuk se D : pemberian dosis tidak sesuai dgn instruksi dokter
E : konsentrasi/kekuatan 4 : salah jumla E : penyiapan salah
F : Aturan Pakai B : salah teknik per F : memberikan obat kadaluarsa/inkompatibel
H : peresepan yg tidak lengkap 2 : menyiapkan iv admix
3 : rekonstitusi
C : salah memberikan obat rusak,
D 1 : salah etiket
2 : kesalahan proses transpor Palembang, 1 Oktober 2023
3 : kesalahan peny Apoteker
apt. M. Adam Firliansyah, S.Farm

F.F.16
E4 E5
op
ap 12 jam
F.F.16
INSTALASI FARMASI
BULAN : SEPTEMBER FORMULIR MEDICATION ERROR
E1 E2 E3
NO TGL NAMA PASIEN NO. RESEPPOLI/ RUANG RAWAT A B D G
A B C D E F G H 1 2 3 4 1 2 3 4 C 1 2 3 A B C D E F 1 2 3 4 H E4 E5
1 04/08/2023 Alyssa Inara Aprulto 1299107 Bedah Anak Dosis, pasien (17-10-2021)(BB 10 kg ) cefixime syr 2 x 15 cc konfir dr gerry : cefixime syr
V 2 x 2,5 cc
2 04/09/2023 Nadya Alyssa AZ-Zahra 1297194 Otologi THT Belum ada Rute obat konfir dr Anin :,Akilen ED, 2x3 gtt AD,Avamys spray 1x1 puff
V KNDS,Carbol Glycerin 2x3 gtt As,H2O2 3 % 2 x3 gtt AD
3 04/09/2023 Teng Akauw 1311184 Otologi THT V Belum adanya Dosis dan Rute obat,konfir dr Atha:Akilen 2x5 gtt ADS
4 04/09/2023 Muksin Bin Gunawan 1298084 Otologi THT V Belum adanya Dosis dan Rute obat,konfir dr Atha:Akilen 2x5 gtt ADS
5 04/09/2023 Neni Triana 1349315 Otologi THT V Belum ada Rute obat konfir dr Robby :Akilen Ear Drop, 2x5 gtt AS
6 05/09/2023 Adzra Azka 1334199 Bedah Anak V Dosis Cefixime syr 2 x 1 unit, Konfir dr Rika : Cefixime syr 2 x 2,5 cc
7 05/09/2023 Ria Yuniarni 1345122 Neuro Opthalmologi Rute obat yang belum ada konfir dr Lutfi : cendo lyteers 4 x 1gtt ODS, cendo noncort 4
V x1 gtt Tamofen
Dosis ODS 1x1 tab,pasien belum ada riwayat penggunaan Tamofen konfir dr
8 05/09/2023 Beti Mailawati 1310172 Bedah Otologi Mulawan SpB : Tamofen 1 x 2 tab
Dosis amoksilin forte dry syr 3 x 2 cth (pasien usia 17-12-2020) konfir dr
9 06/09/2023 Nabilah Nur Afifah 1350316 Bedah Onkologi
Irwansyah:amoksilin dry syr 125 mg/5 ml 3 x 1 cth
V
10 06/09/2023 Azhari Tahmil 1330243 Bedah Urologi penulisan resep yang salah ,pasien keluhan gatal,konfir dr Farial: Cefixime tab, 2 x 1 tab
V ternyata maksudnya menulis Cetirizine tab 1 x1 tab
11 07/09/2023 Leliana Binti Burhanuddin 1307325 Bedah Onkologi V Dosis yg dibutuhkan pasien 1 x 100 mg,yg ditulis 1 x 50 mg konfir dr Ferial : 1 x 100 mg
12 07/09/2023 Hardi Bin Lani 619565 PDL endokrin V Dosis Novorapid 1x 28 ui,konfirmasi dr devin : novorapid 3 x 26 ui
13 08/09/2023 Lies Diawati 774353 Otologi V V Dosis dan Rute belum ada.Konfir dr Robby : Akilen Ear Drop 2 x 5 gtt ADS
14 11/09/2023 Megawati Binti Abul Hak 1238128 Bedah Digestif V Dosis yang Ditulis 1 x 120 tab ,Konfir Firman : 1 x 4 tab
15 11/09/2023 Tri Handayani Sp 1341695 Bedah Vaskuler Omeprazole inj 40 mg 2 x1 [pada EMR dirawat jalan,konfir dr Fahmi Jaka Sp B:
V V Omeprazole tab 20 mg 1 x 1
Bedah Katark dan Belum ada Rute obat yg tertulis di EMR OD ( kata pasien yang sakit mata sebelah
16 11/09/2023 Erwin Fadla 1273921
Lesa V kiri ) ,konfir dr Ali Solahuddin Sp M : cendo Timol 0,5 % 2 x 1 gtt OS
17 12/09/2023 Iskandar Bin A Goni 1272581 Bedah Urologi V Dosis 2 x 500 mg,konfir dr keysa : levofoxacin 500 mg 1 x 1
18 12/09/2023 Dimas Andriani 1308594 endokrin Anak V Dosis ygadanya
Belum di EMRRute
3 x 1obat,konfir
iu,konfir drdrSarah : 3 x 7 iu
Rina:cendo timol 2 x 1 gtt ODS, cendo LFX 24 x 1 gtt
Hemato Onko;ogi
19 13/09/2023 Muhammad Diyaudin 1346404 V ODS
Anak
20 13/09/2023 Derta Oktasari 1280134 Alergi Imonulogi Kulit penulisan Desolex (Desonide+Neomycin Sulfat )Cream padaEMR konfir dr Satria : salah
V tulis yang dimakdud Desoximetasone Cream
21 14/09/2023 Afiqah Shakira Aprialova 1278970 THT + Anak Dosis yang Ditulis tidak sesuai 2 x 25 mg ( 0,5 mg / kg BB ) BB pasien 25 mg.konfir dr
V Dian Puspita SpA : 2 x 6,25 mg
22 14/09/2023 Adi Karto 1272995 Klinik Otologi Penulis resep yg tidak sesuai indikasi ( asam Mefenamat 3 x 1 tab bila mimisan, konfir
V dr yucik: Asam Tranexamat 500 mg 3 x 1 tab
otologi bedah kepal
23 18/09/2023 Sarwono Bin Wasito Utomo 1350551 Dosis obat cefixime 200 mg 3 x 1 tab konfir dr Fitri : 2 x 200 mg
leher THT V Dosis Paracetamol syr 1 x 15 ml , pasien usia ( 9-01-2-2022 ) konfir dr Bella :
24 19/09/2023 Rafi aditama 1341201 Bedah Urologi V Paracetamol syr 1 x 5 ml
25 25/09/2023 Syakil Aqmar 1169204 Kardiologi Anak Bedah V Dosis Cefixime Syr 1 x 5 ml, konfir dr Firman : 2 x 2,5 ml
Muhammad Gibran Dwi V Dosis Levothyroxine 3 x 35 mg, konfir dr Yulisnawati SpA : 1 x 35 mg
26 26/09/2023 1347646 Endokrinologi Anak
Tama
F.F.16
27 26/09/2023 Suci Lestari 1343177 Obgin V Dosis di EMR 1x 10 tab,konfir dr Widya : asam Folat 1 mg 1x 1 tab
Keterangan :
E1 Prescribing Error E2. Dispensing Error E3. Administration Error
A : pemilihan obat tidak benar (indikasi, KI, alergi) A : kesalahan seleksi obat A : gagal memberikan dosis obat E4 : Pasien Tidak Patuh
B : dosis 1 : salah obat B : salah pemberian obat E5 : Kegagalan Memantau Medication Error
C : bentuk sediaan obat 2 : salah dosis, kekuatan, aturan pakai, perhi C : pemberian obat di luar interval
3 : rekonstitusi
Nuryanti Maisyaroh, S.Farm, Apt

F.F.16
INSTALASI FARMASI
E1 E2 E3
A B D G
POLI/ RUANG RAWAT
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
Keterangan :
3 : rekonstitusi

F.F.16
E4 E5
F.F.16
INSTALASI FARMASI
E1 E2 E3
NO. POLI/ RUANG
RESEP RAWAT
1 NovariaTriyani 109927 Lakitan 2.1 V Diresepkan Santa E tiap 12 jam --> Santa E tiap 24 jam
###
Diresepkan KCL drip dalam kaEn 3B 200ml --> KCL 25mEq drip
2 Silviana Safitri 1326119 Rambang 2.1 V
dalam KaEn 3B 500ml tiap 8 jam (3x pemberian)
Diresepkan Tramadol Injeksi, sebelumnya ada terapi Fentanyl drip
3 ### Sugi Harto S 13472424 Lakitan 2.1 V
--> Tramadol injeksi stop
Diresepkan Domperidon, sebelumnya ada terapi ondansetron tab --
4 ### Ahmadi Bin Zainal Abidin 1346776 Lakitan 2.1 V
> Ondansetron stop
Diresepkan Ca Gluconas 500mg tiap 8 jam --> Ca Gluconas 1 amp
5 ### Suaida Binti Lukman 1350624 Lakitan 2.2 V
tiap 24 jam dalam NS 10cc
29 September
6 Marsidi Binti Liaman 1350667 Lakitan 2.2 V Diresepkan Pro TB 4, 4 tab tiap 6 jam --> Pro TB 4, 4 tab tiap 24 jam
2023
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
Keterangan :
3 : rekonstitusi
F.F.16
apt. Shinta Adha, S.Farm

F.F.16
E4 E5
F.F.16
INSTALASI FARMASI
Bulan : September 202 RSUP Dr. MOHAMMAD HOESIN PALEMBANG
POLI/ E1 E2 E3
RUANG A B D
NO TGL NAMA PASIEN NO. RESEP RAWAT A B C D E F G H 1 2 3 4 1 2 3 C 1 2 3 A B C D E F E4 E5
1 ### dian kahfi 1128150 neurologi V V
2 ### budi maryadi 1344835 neurologi V V
3 ### benua bin jandol 1007703 kardiologi V V
4 ### rosmi bt mukhtarudin malim 1339266 hematologi V V
5 ### amir hamzah 1338145 kardiologi V V
6 ### riyanto purwanto 983829 kardiologi V V V V
7 ### zahra zaharani 1316100 klinik dot anak V
8 ### cahaya damayanti 1086027 neurologi anak V V
9 ### silvana mirai akhmad 1350385pulmonologi anak V V V V V
10 ### najwa lailatul mujizah 1064351 nefrologi anak V V V V
11 ### ahmad jamhur 171765 neurologi sentra V V
12 ### muhammad elvano pratama 1185024tumbuh kembang anak V
13 ### ingrid yolanda 105877 gastro V V V V
14 ### yahanis bin m yamin 593621 hematologi V V
15 ### amira mizania 1223756 kardiologi V
16 ### nilawati bt m daniel 832220 rematologi V V V V
17 ### hadipa bt sarnubi 959229 hematologi V
18 ### m izzam hendriansyah 1291699 nefrologi anak V
19 ### nawawi bn mat dawi 984868 neurologi sentra V V V
Keterangan :
A : pemilihan obat tidak benar (indikasi, KI, alergi) A : kesalahan seleksi obat A : gagal memberikan dosis obat E5 : Kegagalan Memantau Medication Err
D : rute 3 : salah bentuk sediaan D : pemberian dosis tidak sesuai dgn instruksi dokte
F : Aturan Pakai B : salah teknik persiapan F : memberikan obat kadaluarsa/inkompatibel
H : peresepan yg tidak lengkap 2 : menyiapkan iv admixture Palembang, 30 September 2023
3 : rekonstitusi Apoteker
C : salah memberikan obat rusak, kadaluarsa
Diisi oleh Apoteker : E1(A), E3, E4, E5 2 : kesalahan proses transportasi (suhu ) Siti zainurah, S.Farm.Apt
Diisi oleh TTK : E1 (B-H), E2 3 : kesalahan penyerahan
F.F.16
Keterangan :
A : pemilihan obat tidak benar (indikasi, KI, alergi) A : kesalahan seleksi obat A : gagal memberikan dosis obat E5 : Kegagalan Memantau Medication Err
D : rute 3 : salah bentuk sediaan D : pemberian dosis tidak sesuai dgn instruksi dokte
F : Aturan Pakai B : salah teknik persiapan F : memberikan obat kadaluarsa/inkompatibel

Palembang, 30 September 2023
3 : rekonstitusi
Apoteker
C : salah memberikan obat rusak, kadaluarsa
2 : kesalahan proses transportasi (suhu )

Diisi oleh Apoteker : E1(A), E3, E4, E5 Siti zainurah, S.Farm.Apt
3 : kesalahan penyerahan
F.F.16
salah etiket
etiket dan dan
etiket
aturan dan
penyiapan
penyiapan 3 4 H E4 E5
pakai.depakote
etiket dan
salah.obat pasien er
500 Keterangan
salah.obat
1x1.pd
penyiapan pasien
etiket
Budi
benua maryadi
jandol di
di
buat 2x1/2
salah.obat
sandi tab
pasien
bahri
buat Mikhayla
Rosmi bt )
( salah
salah
ferdiansya pasien
penyiapan
etiket,dosis,tdk ( salah
mukhtarudin
dan jumlah di
sesuai
buat pasien )naufal
dgn instruksi
Ghibran
obat.candesartan
penyiapan,etiket
dokter.penyiapan 8
( salah pasien
salah
mgsalah.phenitoin
15 tablet )
di beri
salah.nitrokaf
etiket
etiket,isoniazid
etiket,dosis 300
aturan
100mg
retard 30-->/tab
salah,obat,dosis 12 jam
nitrokaf tdk
mg/24 jam
pakai,jumlah
jumlah obat -->
60
retardinstruksi
sesuai
isoniazid forte
300
obat,penyiapan mg /
caps.di beri
dokter.amoxiicillin etiket
per 812
etiket,aturan
250mg/5
jam
salah.spironolacton
jam mljumlah
pakai
25 mg 2x1
obat
cendo 90 didibuat
capsul
lyters
beri
6x
amoxicillin
dan 125mg/5
penyiapan
etiket,jumlah,dosis
sehari 1mltetes pd
spironolacton
tdk sesuaimata
kedua 100
instruksi
di
etiket
mg 2x1/2salah.obat
dokter.penyiapan tab
buat.2
penyiapan
muhammad x sehari
dan
elvano1
salah.salofalk
jumlahtetes 500
obatbuat
pratama
mg -->di
3x1 tab.di
etiket,jumlah
salah,hydroxyurea
etiket yulisalofalk
marlinda
berikan
obat,dosis
medac 500mgtdk 2x1
penyiapan
250mg
sesuai 1x2 tab
instruksi
60 tablet.diberi
salah.concor 2x1
1.25
dokter.warfarin
90 tablet 1
mg di tabl.di
etiket,aturan
mg 1x1 beri
penyiapan
bisoprolol
etiket
pakai 2,5mg2
salah
,penyiapan
berikan warfarin
salah,thiamazol
pasien,obat
dan
mg jumlah
1x1 m10
obat
tablet
izzammg di berikan
hendriansyah
salah.nitrokaf
thiamazol
di buat
retadr 1x1 toni 5 mgdi
caps
iskandar
berikan nitrokaf
retard 2x1
F.F.16
F.F.16
INSTALASI FARMASI
E1 E2 E3
A B D G
NO TGL NAMA PASIEN NO. RESEPPOLI/ RUANG RAWAT A B C D E F G H 1 2 3 4 1 2 3 4 C 1 2 3 A B C D E F 1 2 3 4
1 1/9/2023 Alesa Chafia Natanski 1345932 Selincah V Diresepkan MTX 5 tab pasien bayi, ternyata untuk pasien lain
2 14/9/2023 By Ny Ida Susanti 1352343 Neonatus V diresepkan gentamicin 150 mg tiap 6 jam (5 mg/kb bb/24 jam) bb 2,6. konfirmasi maksudnya cefotaxim
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
Keterangan :
3 : rekonstitusi

F.F.16
H E4 E5
F.F.16
INSTALASI FARMASI
E1 E2 E3
NO TGL NAMA PASIEN NO. RESEP POLI/ RUANG A B D G
RAWAT
A B C D E F G H peresepan
1 2 3 analgetik
4 1 nsaid2 3ibuprofen
4 C dan 1 asam
2 3 mefenamat
A B C bersamaan
D E F -->1konfirmasi
2 3 dokter
4 H asamE4 E5
1 11/09/2023 Rosmala Dewi 1347298 Ogan V mefenamat stop
2 19/09/2023 Auna binti Saban 1347612 Ogan peresepan bersama antibiotik moksifloksasin dan levofloksasin (golongan sama) --> konfirmasi
Nausia V dokter acc stop moksifloksasin
3 25/9/2023 Marieta Purwanti 1350267 Ogan V Peresepan
Peresepan bersama ACEI daninjeksi
metilprednisolon ARB --> konfirmasi
dan dokter stop-->
peroral bersamaan ACEI
konfirmasi dokter peroral stop
4 26/09/2023 Heksa Herlangga 1342435 Selincah 3 V selama injeksi
Peresepan dosis ketorolak 3x90 mg (melebihi dosis maksimal) --> konfirmasi dokter maksudnya
5 26/09/2023 Yuli Supriyo 1331816 Lakitan 1.2 V 3x30 mg dosis ketorolak 3x90 mg (melebihi dosis maksimal) --> konfirmasi dokter maksudnya
Peresepan
6 26/09/2023 Ahmad Abas 1331812 Lakitan 1.2 V 3x30 mg
7 Jumadi bin Sugimin 1350299 Komering 1.1 V Peresepan
26/09/2023 Peresepan zometa, tidak
seftriakson sesuai
dosis kondisi
1 g tiap pasien
24 jam dan-->
1 gkonfirmasi dokter
tiap 12 jam ternyata
bersamaan -->salah pasiendokter 1 g
konfirmasi
8 29/09/2023 Jon Sahibi 346826 Ogan tiap 12 jam
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
Keterangan :
A : pemilihan obat tidak benar (indikasi, KI, alerg A : kesalahan seleksi ob A : gagal memberikan dosis o E5 : Kegagalan Memantau Medication Error
3 : rekonstitusi

Diisi oleh TTK : E1 (B-H)
Tria Octavianty
F.F.16
INSTALASI FARMASI
E1 E2 E3
A B D G
POLI/ RUANG RAWAT
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
Keterangan :
3 : rekonstitusi

F.F.16
E4 E5
F.F.16
INSTALASI FARMASI
E1 E2 E3
A B D G
NO TGL NAMA PASIEN NO. RESEPPOLI/ RUANG RAWAT A B C D E F G H 1 2 3 4 1 2 3 4 C 1 2 3 A B C D E F 1 2 3 4
1 01/09/2023 Sulastri bt Sudiono 1085823 Kardiologi √ 1 Pasien direse
2 05/09/2023 Susilawat bt Taufik 1307528 Endokrin Metabolik √ 2 Pasien direse
3 07/09/2023 Jimmy Anatha 1132832 Neurologi Sentral √ 3 Pasien direse
4 07/09/2023 Hariadi bin Mat Isim 1324937 Hemato onkologi √ 4 Diresepkan lin
5 08/09/2023 Aisyah Alfira Farzah 1260523 Hemato onko Anak √ 5 Diresepkan fe
6 08/09/2023 Yozhika Albukhori 1216257 Hemato onko Anak √ 6 Diresepkan Co
7 11/09/2023 Arini Wijaya 1296931 Alergi Imunologi √ 7 Pasien direse
8 12/09/2023 Albert Hutagalung 853649 Kardiologi √ 8 Pasien direse
9 13/09/2023 Arriq Najwan 597594 Hemato onko Anak √ 9 Diresepkan fe
10 18/09/2023 Bilqis Wardatul Ismi 1089063 Hemato onko Anak √ 10 Diresepkan de
11 18/09/2023 Isabel bt Husin 1344461 Neurologi anak √ 11 Pasien direse
12 20/09/2023 Rudi Hartono 1352208 Kardiologi √ 12 Pasien direse
13 21/09/2023 Endang Syahputri 1355067 Hemato onkologi √ 13 Diresepkan in
14 22/09/2023 M.Hafiz Alfarizi 1105480 Neurologi anak √ 14 Diresepkan as
15
16
17
18
19
20
Keterangan :
3 : rekonstitusi
apt. Yeyen Amriani, S. Farm

F.F.16
H E4 E5
en diresepkan methylprednisolon 8 mg S 1 x 1 tab ,dikasih methylprednisolon 16 mg S 1 x 1 tab
en diresepkan thiamazol 5 mg S 1 x 1/5 tab jumlah 15, diberikan tiamazol 5 mg dan di etiket S 1 x 1 tab jumlah 15 tab
en diresepkan lamictal 100 mg S 2 x 1/5 tab jumlah 30 tab → lamictal 100 mg S 2 x 1/5 tab jumlah 45 tab
esepkan linadex 10 mg S 1 x 1/5 tab jumlah 15 tab setiap hari → Linadex 10 mg S 1 x 1 tab jumlah 15 tab selang sehari
esepkan feriprox syr S 3 x 5 ml jumlah 2 botol → Feriprox syr S 3 x 3 ml jumlah 1 botol
esepkan Cotrimoxazol, Paracetamol,Acetyl sistein,Cetirizin tidak ada dosis nya → Cotrimoxazol 240 mg, paracetamol 500,acetylsistein 100
en diresepkan methylprednisolon 4 mg S 3 x 1 tab jumlah 90 ,dikasih methylprednisolon 4 mg S 3x 1 tab jumlah 30 tab
en diresepkan Candesartan 8 mg S 1x 1/5 tab jumlah 15 tab → Candesartan 8 mg S 1x 1/5 tab jumlah 30 tab
esepkan feriprox 500 mg S 2-1-2 tab jumlah 150 tab → Feriprox 500 mg S 2-1-1 tab jumlah 120 tab
esepkan deperiprox 500 mg S 1 x 1 tab jumlah 30 → Deperiprox 500 mg S 3 x 1 tab jumlah 90
en diresepkan captopriln 6,25 mg S 3 x sehari 1 bungkus jumlah 90 → dietiket captopriln 6,25 mg S 2x sehari 1 bungkus jumlah 90 bungku
en diresepkan brilinta S 2 x sehari 1 tab → dietiket brilinta S 1 x sehari 1 tab
esepkan inviclot inj S 1 x sehari 1 → Inviclot inj S 2 x 5.000 ui
esepkan asam valproat 250 mg S 2 x 5 ml → Di etiket asam valproat 250 mg S 3 x 5 ml

Laporan Medication Error

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Laporan Medication Error

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

F.F.

Diisi oleh Apoteker : E1(A), E3, E4, E5

Diisi oleh TTK : E1 (B-H), E2

rtulis 2x3 tab

Diisi oleh Apoteker : E1(A), E3, E4, E5

Diisi oleh TTK : E1 (B-H), E2

Diisi oleh Apoteker : E1(A), E3, E4, E5

Diisi oleh TTK : E1 (B-H), E2

Amalia, S. Farm, Apt

dnisolon /12 jam cansel order

Diisi oleh Apoteker : E1(A), E3, E4, E5

Diisi oleh TTK : E1 (B-H), E2

Diisi oleh Apoteker : E1(A), E3, E4, E5

Diisi oleh TTK : E1 (B-H), E2

Diresepkan furosemid tablet secara

2 : kesalahan proses transportasi (s Palembang, 30 September 2023

Diisi oleh Apoteker : E1(A), E3, E4, E5

Diisi oleh TTK : E1 (B-H), E2

apt Ayu Erizka

2 19/09/2023 Suryani Lakitan 1.1 √

Diisi oleh Apoteker : E1(A), E3, E4, E5

Diisi oleh TTK : E1 (B-H), E2

3 : kesalahan penyerah Apoteker

Diisi oleh Apoteker : E1(A), E3, E4, E5

Diisi oleh TTK : E1 (B-H), E2

Diisi oleh Apoteker : E1(A), E3, E4, E5

Diisi oleh TTK : E1 (B-H),

apt. Claudia Natasya Tobing

Diisi oleh Apoteker : E1(A), E3, E4, E5

Diisi oleh TTK : E1 (B-H), E2

apt. Dela Yolanda Sapitri, S.Farm

Diisi oleh Apoteker : E1(A), E3, E4, E5

Diisi oleh TTK : E1 (B-H), E2

Diisi oleh Apoteker : E1(A), E3, E4, E5

Diisi oleh TTK : E1 (B-H), E2

Dwi Sefrianty, S.Farm., Apt.

Thyrozol 10 mg - 1x2 menjadi 2x1

Diisi oleh Apoteker : E1(A), E3, E4, E5

Diisi oleh TTK : E1 (B-H), E2

Eka Febriyanti, S.Farm.,Apt.

Diisi oleh Apoteker : E1(A), E3, E4, E5

Diisi oleh TTK : E1 (B-H), E2

unit -> konfrimasi dr.Mita det 3x8 unit

unit -> konfrimasi dr. Suprapti, Sp.PD det 3x10 unit

Palembang, September 2023

Diisi oleh Apoteker : E1(A), E3, E4, E5

Diisi oleh TTK : E1 (B-H), E2

Diisi oleh Apoteker : E1(A), E3, E4, E5

Diisi oleh TTK : E1 (B-H), E2

Haris Septria Ardani, S.Farm., Apt.

2 ### CAHAYA AFISKA SHOLIHAH

Diisi oleh Apoteker : E1(A), E3, E4, E5

Diisi oleh TTK : E1 (B-H), E2

Diisi oleh Apoteker : E1(A), E3, E4, E5

Diisi oleh TTK : E1 (B-H), E2

Diisi oleh Apoteker : E1(A), E3, E4, E5

Diisi oleh TTK : E1 (B-H), E2

Lucia Shinta Ratnaningtyas, S.Farm., Apt

Diisi oleh Apoteker : E1(A), E3, E4, E5

Diisi oleh TTK : E1 (B-H), E2

apt. M Rezky Saputra

Diisi oleh Apoteker : E1(A), E3, E4, E5

Diisi oleh TTK : E1 (B-H), E2

Diisi oleh Apoteker : E1(A), E3, E4, E5