SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini bahwa saya :

Nama : Fahmi
Tempat dan Tanggal lahir : Teluk Nilau, 07-07-1959
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Agama : Islam
Alamat : Jl. H.Bhakri RT. 012 Kel. Teluk Nila
Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya bertanggung jawab
penuh atas kebenaran data dan kebenaran tanah yang ada di Sporadik Atas
Nama : FAHMI
Sebagai mana tertera dalam sporadik dengan No Reg :593.21/ /SP-T/SJ/XII/2022

Demikian Surat pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa ada paksaan
dari unsur manapun juga dan dapat di pertanggung jawabkan di hadapan hukum,
semoga dapat dipergunakan sebagai mana mestinya.

Di Keluarkan di : Sungai Jering

Pada Tanggal : 12 Desember 2022

YANG MEMBUAT PERNYATAAN

FAHMI

Di saksikan Oleh
KADUS TANJUNG BARU

MUHAMMAD NUR