SURAT PERNYATAAN BELUM MENIKAH

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Al Faqih Muhammad Ulil Albab, S.Tr.T
Tempat/Tanggal lahir : Jayapura, 24 Mei 1996
Agama : Islam
Nomor KTP : 9171032405960001
Pekerjaan : CPNS
Alamat : Komp. Kehutanan Furia Alam Indah no 9, RT001
RW005, Wahno, Abepura, Jayapura, Papua
No HP : 082301849624

Dengan ini menyatakan bahwa sampai saat ini saya Belum Pernah Menikah
baik secara Hukum Agama, Adat dan Negara. Keterangan ini diperlukan untuk
melengkapi persyaratan menikah dengan calon Istri yang bernama Afra Diantri, pada
tanggal 29 Mei 2021 di Amaris Hotel Fachrudin, Tanah Abang.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dalam

keadaan sehat wal’afiat dan tanpa tekanan, apabila dinyatakan tidak benar saya
bersedia dituntut sesuai Hukum yang berlaku berdasarkan Pasal 279 ayat (1) KUHP
dan sanggup menanggung segala akibatnya tanpa melibatkan pihak Kelurahan dan
pihak Kecamatan.

Samarinda, 10 April 2021

Saksi: Yang Menyatakan,
1. Saksi I : ……………………..
2. Saksi II : ……………………..

(Al Faqih Muhammad Ulil Albab)