DIISI PETUGAS

BREAKTHROUGH ACTION FOR COVID-19 PROGRAM

FORMULIR PENJURIAN
‘Kompetisi Pahlawan Lansia SIAP
(Semangat Dapat Vaksinasi Lengkap)’

Nama :
Tempat & Tanggal Lahir :
Umur :
Jenis Kelamin :
NIK :
Alamat :
Kontak telp :
Akun sosial media (jika ada) :

Jawablah dengan melingkari pilihan dari pernyataan di bawah ini (bisa diwakilkan oleh
petugas/keluarga lansia):

1) Bagaimana kondisi kesehatan Anda secara umum?

a) Sangat sehat
b) Sehat
c) Netral
d) Kurang Sehat
e) Tidak Sehat

(Petugas silakan mencatat kondisi fisik yang terlihat, apakah ideal untuk menjalankan
tugas sebagai Pahlawan Lansia SIAP)

………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………

2) Apa motivasi terbesar Anda untuk mengikuti vaksinasi lengkap (1 dan 2)?

Motivasi Skor
Ingin terus hidup sehat dan panjang umur bersama keluarga 5
Menuruti permintaan keluarga 4
Mengikuti program pemerintah setempat 3
Ada insentif khusus yang diterima – misalnya mendapatkan BLT 2
Terpaksa karena berbagai hal – misalnya ditunggui oleh petugas 1

1
 (Jika ada jawaban lain, petugas diminta untuk menuliskan, dan mencari kategori skoring
yang paling mirip dengan kategori yang tersedia di atas)

3) Apa dukungan yang diberikan keluarga untuk vaksinasi Anda?

Dukungan Skor
Dicarikan informasi dan diantar jemput ke tempat vaksinasi tepat 5
waktu
Mencari informasi sendiri dan diantar jemput ke tempat vaksinasi 4
Diajak oleh tetangga/rekan dan ikut rombongan vaksinasi tersebut 3
Diajak dan difasilitasi oleh petugas kesehatan setempat 2
Berangkat sendiri untuk vaksinasi 1

(Jika ada jawaban lain, petugas diminta untuk menuliskan, dan mencari kategori skoring
yang paling mirip dengan kategori yang tersedia di atas)

4) Hal-hal apa saja yang membuat Anda percaya pada vaksinasi?

Hal tentang vaksinasi Skor

Terbukti efektif mencegah atau mengurangi efek COVID 19 5
Takut terkena COVID 19 4
Ikut saja program pemerintah atau ajakan dari keluarga/kerabat 3
Tidak terlalu paham 2
Tidak terlalu percaya 1

(Jika ada jawaban lain, petugas diminta untuk menuliskan, dan mencari kategori skoring
yang paling mirip dengan kategori yang tersedia di atas)

5) Apakah yang sudah Anda lakukan untuk mempromosikan vaksinasi bagi lingkungan sekitar
Anda?

Promsi vaksinasi Skor

Mengajak keluarga dan lansia di lingkungan sekitar untuk ikut 5
vaksinasi secara aktif
Menceritakan pengalaman positif diri sendiri saat vaksinasi 4
Menyebarkan informasi yang akurat tentang vaksinasi di berbagai 3
kesempatan
Tidak meneruskan informasi hoax 2
Tidak melakukan apa-apa 1

(Jika ada jawaban lain, petugas diminta untuk menuliskan, dan mencari kategori skoring
yang paling mirip dengan kategori yang tersedia di atas)

2
6) Apa yang Anda lakukan untuk mempromosikan kepatuhan terhadap protokol kesehatan
bagi lingkungan sekitar Anda?

Promosi protokol kesehatan Skor

Mengajak keluarga dan lansia di lingkungan sekitar untuk patuh 5
pada prokes secara aktif
Memberikan contoh kepatuhan diri sendiri terhadap prokes saat di 4
luar rumah
Hanya berani menegur orang-orang tertentu saja untuk taat prokes 3
Lebih banyak diam di rumah saja 2
Tidak melakukan apa-apa 1

7) Jika Anda terpilih sebagai Pahlawan Lansia SIAP, apa saja yang bersedia Anda lakukan?

Kegiatan Pahlawan Lansia SIAP Skor

Mengikuti semua kegiatan yang ditugaskan (briefing, narasumber di 5
acara dan radio, difoto dan diwawancara untuk kepentingan
publikasi di sosial media dan media, hadir di acara yang sudah
ditentukan)
Mengikuti kegiatan yang berada di dekat rumah saja 4
Mengikuti kegiatan yang tidak melibatkan berbicara di depan publik 3
Sulit untuk mengikuti sebagai besar kegiatan 2
Tidak melakukan apa-apa 1

Catatan Pewawancara:

- Dukungan dari keluarga untuk bertugas (pendampingan, ketersediaan kendaraan, mobilitas

dan kesehatan yang baik, keterbukaan untuk digali profilnya, difoto, dsb):
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………

- Kemampuan berbicara (bisa berhasa Indonesia dengan cukup baik, memiliki daya tarik,
suara jelas dan lantang, raut muka ceria/menginspirasi, dsb):

………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………

TOTAL SKOR : ………….

Nama petugas & tanda tangan :

3
4