SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
NIM :
Fakutas :
Program Studi :
Semester :

Dengan ini saya menyatakan bahwa saya tidak menjadi pengurus pada organisasi ekstra
kampus atau partai politik selama menjabat sebagai Anggota KPU-M FTIK dan BAWASLU-
M FTIK. Apabila saya melanggar hal-hal yang saya nyatakan dalam Surat Pernyataan ini,
saya bersedia menerima konsekuensi hukum.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan
sebagai bukti pemenuhan syarat menjadi Calon Anggota KPU-M FTIK dan BAWASLU-M
FTIK.

Tulungagung, Oktober 2022

Yang membuat pernyataan

(Tanda tangan)

(Nama lengkap)
NIM.