CHECKLIST INSPEKSI

DI PT ZEELANDIA
TAHUN 2017

NO PARAMETER YA TIDAK KETERANGAN

I. PENYEDIAN AIR BERSIH
1 Tersedia air bersih untuk kebutuhan
higiene dan sanitasi karyawan
v
dengan kapasitas minimal 20
liter/orang/hari
2 Air bersih memenuhi kualitas fisik air
sesuai Standar Baku Mutu :
a. Kekeruhan v
b. Warna v
c. Zat padat terlarut (Total
v
Dissolved Solid)
d. Suhu v
e. Rasa v
f. Bau v
3 Air bersih memenuhi kualitas biologi
air sesuai Standar Baku Mutu :
a. Total coliform v Dilakukan
pemeriksaan
b. E.coli v oleh pihak ke
tiga
4 Air bersih memenuhi kualitas kimia
air sesuai Standar Baku Mutu :
a. Parameter wajib v
b. Parameter tambahan v
5 Sumber air bersih diperoleh dari :
a. PAM
b. Air tanah v
c. Sumber lain
6 Jarak sumber air bersih dengan
v
sumber pencemar > 10 m
7 Tidak ada koneksi silang dengan
pipa air limbah di bawah permukaan
v
tanah (jika air bersumber dari
sarana air perpipaan)
8 Sumber air tanah non perpipaan, v
sarananya terlindung dari sumber
 kontaminasi baik limbah domestik
maupun industri.
9 Sarana air tidak menjadi tempat
berkembangbiaknya vektor dan v
binatang pembawa penyakit.
10 Jika melakukan pengolahan air
secara kimia, maka jenis dan dosis - -
bahan kimia harus tepat.
11 Jika menggunakan kontainer
sebagai penampung air harus
v
dibersihkan secara berkala minimum
1 kali dalam seminggu.
12 Adanya pengawasan internal berupa
penilaian mandiri, pengambilan dan
pengujian sampel air yang v
dilaksanakan minimal 1 (satu) kali
dalam 1 (satu) tahun.
13 Adanya pengawasan eksternal yang
dilaksanakan minimal 1 (satu) kali v
dalam 1 (satu) tahun.
14 Memiliki tenaga sanitasi yang
bertanggung jawab dalam
v
penyediaan air bersih dan
pengelolaannya
II. PENYEDIAN AIR MINUM
1 Tersedia air minum untuk kebutuhan Penyediaan air
karyawan dengan kapasitas minimal v minum berasal
5 liter/orang/hari dari air isi ulang
2 Air minum memenuhi kualitas fisik
sesuai Standar Baku Mutu, dengan
parameter :
a. Bau v
b. Rasa v
c. Suhu v
d. Warna v
e. Zat padat terlarut (Total
v
Dissolved Solid)
f. Kekeruhan v
3 Air minum memenuhi kualitas biologi
sesuai Standar Baku Mutu, dengan
parameter :
 a. E. coli v
b. Total bakteri coliform v
4 Air minum memenuhi kualitas kimia
sesuai Standar Baku Mutu, dengan
parameter :
a. Wajib v
b. Tambahan v
5 Air minum memenuhi kualitas
radioaktivitas sesuai Standar Baku
Mutu, dengan parameter :
a. Gross alpha v
b. Gross beta v
6 Adanya pengawasan kualitas air
minum secara eksternal dan secara
internal, kegiatannya meliputi
inspeksi sanitasi, pengambilan
v
sampel air, pengujian kualitas air,
analisis hasil pemeriksaan
laboratorium, rekomendasi dan
tindak lanjut.
7 Adanya pengawasan eksternal yang
dilaksanakan minimal 1 (satu) kali v
dalam 1 (satu) tahun.
8 Memiliki tenaga sanitasi yang
bertanggung jawab dalam v
penyediaan air minum.
III. PENGELOLAAN LIMBAH CAIR
1 Limbah cair diolah dalam IPAL v Dilakukan oleh
2 Saluran limbah cair : pihak ke tiga
a. Kedap air
b. Tertutup
v
c. Dapat mengalir dengan
lancar
d. Tidak menimbulkan bau
3 Saluran IPAL mengalir dengan baik v
4 Tidak menyebabkan koneksi silang
v
dengan pipa air minum
5 Saluran air limbah dalam keadaan
v
tertutup
6 Dilakukan pengolahan sebelum v
dibuang ke lingkungan minimal
dengan septic tank (Limbah
 Domestik)
7 Proses pengolahan limbah secara:
a. Fisik
v
b. Kimia
c. Biologi
8 Terdapat inlet dan outlet v
9 Mempunyai tenaga kerja khusus
- -
yang menangani IPAL
10 Petugas pengelola limbah
- -
menggunakan APD
11 Hasil akhir buangan air limbah dapat
- -
dimanfaatkan
12 Baku Mutu air limbah sesuai dengan
v
PERMEN LH No. 5 tahun 2014
13 Dilakukan pengawasan secara
- -
berkala minimal 1 bulan sekali
14 Air limbah setiap 3 bulan sekali
diperiksakan ke UPT Laboratorium v
Lingkungan Hidup
15 Melaporkan hasil pemantauan
setiap 3 bulan sekali kepada v
penerbit izin pembuangan air limbah
16 laporan hasil pemantauan
a. catatan debit air limbah harian
b. bahan baku dan/atau produksi
senyatanya harian v
c. kadar parameter baku mutu
limbah cair
d. penghitungan beban air limbah
IV. FAKTOR FISIK
1. Kebisingan
NAB = 8 jam/hari (85 dBA)

V. PENGELOLAAN SAMPAH
A. Sampah Di Lingkungan Perkantoran
1 Terdapat tempat sampah. v
2 Wadah tempat sampah kuat. v
3 Wadah tempat sampah cukup
ringan. v

4 Wadah tempat sampah tahan v

 karat.

5 Wadah tempat sampah kedap air. v

6 Wadah tempat sampah dilengkapi
dengan penutup. v

7 Sampah organik dan non organik

diletakkan secara terpisah. v

8 Terdapat tempat Pengumpulan

Sampah Sementara (TPS). v

9 Ruang dan lingkungan perkantoran

dibersihkan secara rutin minimal v
2x sehari.

10 Melakukan daur ulang. v

B. Sampah di Lingkungan Industri
1 Terdapat tempat sampah. v

2 Wadah tempat sampah kuat. v

3 Wadah tempat sampah ringan. v

4 Wadah tempat sampah tahan v

karat.

5 Wadah tempat sampah kedap air. v

6 Wadah tempat sampah tertutup. v

7 Sampah organik dan non organik v

diletakkan secara terpisah.

8 Terdapat tempat Pengumpulan v

Sampah Sementara (TPS).

9 Jarak TPS lebih dari 10 m dari v

kantin.

10 Jarak TPS ke ruangan produksi v

minimal 30 m.

11 Kondisi fisik bangunan TPS :

a. Kuat v

b. Kedap air v
 c. Tertutup v

d. Volume tercukupi v

e. Mudah terjangkau oleh v

kendaraan pengangkut
sampah

f. Mudah dibersihkan v

g. Terdapat symbol v
penyimpanan

12 Melakukan pengumpulan sesuai

dengan ketentuan perundang- v
undangan yang berlaku.

13 Melakukan pengangkutan sesuai

dengan ketentuan perundang- v
undangan yang berlaku.

14 Limbah B3 dikelola oleh pihak v

ketiga sesuai peraturan.

15 Sampah diangkut setiap hari

sesuai dengan waktu maksimal v
penyimpanan

16 Sampah tidak berserakan di

sekitar TPS v

17 Melakukan daur ulang. v

18 Petugas menggunakan alat
pelindung diri saat pengangkutan v
sampah.

19 Terdapat petugas khusus

menangani sampah v

VI. SARANA DAN BANGUNAN

A. SARANA

1) Sarana Air

1 Jika sumber air perpipaan (PDAM), - -

tidak ada koneksi silang dengan
pipa air limbah
2 Jika sumber air tanah non v
perpipaan, sarananya terlindung
dari sumber kontaminasi baik
limbah domestik maupun industri

3 Tidak menjadi tempat v

berkembangbiaknya vektor dan
binatang pembawa penyakit

4 Jika melakukan pengolahan air - -

minum secara kimia, maka jenis
dan dosis bahan kimia harus tepat

5 Jika menggunakan container v

penampung air harus dibersihkan
secara berkala

6 Tersedia sistem penghematan v

penggunaan air yang baik

2) Sarana Sanitasi

1 Tersedia toilet yang dilengkapi

oleh :

 Tempat cuci tangan yang v

cukup dan dilengkapi
dengan air mengalir

 Tempat cuci tangan yang v

cukup dan dilengkapi
dengan sabun
v
 Dilengkapi dengan
pengering tangan

 Dilengkapi dengan tempat v

sampah tertutup

2 Jumlah toilet sesuai dengan jumlah v

pekerja.
- 1 toilet untuk 15 pekerja
- 2 toilet untuk 16 – 35
pekerja
- 3 toilet untuk 35 – 55
 pekerja
- 4 toilet untuk 56 – 80
pekerja
- 5 toilet untuk 81 – 110
pekerja
- 6 toilet untuk 111 – 150
pekerja
- Ditambah 1 toilet setiap
tambah 40 org untuk > 150 pekerja

3 Tersedia toilet dan tempat cuci

tangan yang mengakomodasi v
pekerja difabel

4 Mudah dan efektif untuk

v
dibersihkan secara berkala

5 Lantai kedap air, tidak licin dan

diusahakan selalu dalam keadaan v
kering

6 Tersedia alat kebersihan dan

bahan disinfeksi yang khusus dan v
memadai

3) Sarana pembuangan air limbah

1 Standar Baku Mutu Limbah Cair

mengacu pada Peraturan Menteri
Lingkungan Hidup dan Kehutanan - -
Nomor 5 Tahun 2014 tentang Baku
Mutu Air Limbah.
Dilakukan oleh
2 Air limbah dari berbagai sumber
pihak ke tiga
dapat mengalir dengan lancar dan
- -
salurannya dalam keadaan
tertutup

3 Tersedia instalasi pengolahan air

- -
limbah (IPAL) yang memadai

4) Sarana Ibadah
1 Tersedia sarana ibadah yang
v
memadai

2 Tersedia air untuk wudhu yang

v
mencukupi

3 Tidak jauh dari sarana sanitasi

v
yang ada

5) Sarana Laktasi

1 Tersedia sarana laktasi yang

v
memadai

2 Tersedia tempat sampah tertutup v

6) Sarana Pemadam Kebakaran

1 Tersedia alat dan bahan untuk

pemadam kebakaran yang siap v
pakai

2 Alat pemadam kebakaran

v
diperiksa secara berkala

7) Sarana Kesehatan/P3K

1 Tersedia pos P3K atau Kesehatan

v
sesuai dengan besarnya industri

2 Tersedia tenaga kesehatan yang

v
mencukupi

8) Sarana Merokok

1 Tersedia ruang merokok khusus

yang dilengkapi dengan pengisap v
asap

2 Berjarak paling sedikit 5 meter dari

v
bangunan lain

9) Sarana Pengelolaan Limbah non B3 dan B3

1 Tersedia sarana untuk mengelola Dilakukan oleh

- -
limbah padat non B3 pihak ke tiga

2 Jika industri menghasilkan limbah - -

padat B3 maka harus disediakan
ruangan khusus untuk
 pengelolaannya

3 Pengelolaan limbah B3 tidak

mencemari lingkungan dan tidak - -
berdampak ke pekerja

B. BANGUNAN

1 Volume ruang kerja minimal

v
perorang sebesar 11 m3

2 Mengakomodasi kebutuhan ruang

bagi setiap pekerja paling sedikit
2,3 m2/orang dan apabila kurang v
maka ada sistem pengaturan
udara dalam ruang secara sensor

3 Menggunakan material bangunan

(kayu dan bahan perekat) yang v
mengandung formaldehid rendah

4 Mengakomodasi kemungkinan
v
perluasan bangunan

5 Mengakomodasi lalu lintas pekerja

v
difabel

6 Lantai mudah dibersihkan dan

v
tidak licin untuk mencegah cedera

7 Bangunan rapat serangga dan

v
binatang pembawa penyakit

PERSYARATAN KESEHATAN LINGKUNGAN K3

a. Manajemen K3

1 Apakah telah terdapat

kebijaksanan umum (safety
policy) keselamatan dan
v
kesehatan kerja yang
dikeluarkan oleh pimpinan
puncak sacara tertulis?

2 Apakah keterlibatan
keselamatan dan kesehatan
v
kerja sampai ke tingkat
pimpinan puncak?
3 Apakah para pimpinan puncak v
telah mendapatkan orientasi
keselamatan dan kesehatan
kerja?

4 Apakah telah terdapat ketentuan v

umum keselamatan dan
kesehatan kerja (occupational
safety and health rules) yang
disusun dan ditetapkan
perusahaan yang
bersangkutan?

5 Apakah ada dukungan/fasilitas v

dari pihak manajemen di dalam
pelaksanaan keselamatan dan
kesehatn kerja?

6 Apakah para petugas v

keselamatan dan kesehatan
kerja mempunyai sertifikat
dalam bidang kesehatan dan
keselamatan kerja?

7 Apakah petugas keselamatan v

dan kesehatan kerja
menggunakan teknik
manajemen keselamatan dan
kesehatan kerja?

8 Apakah para manajer sudah v

mendapatkan pendidikan
dan/atau pelatihan mengenai
keselamatan dan kesehatan
kerja?

9 Apakah para pihak ketiga v

(kontraktor/subkontraktor) telah
mendapatkan pendidikan dan
latihan tentang dasar-dasar
pencegahan kecelakaan dan
penyakit akibat kerja?

10 Apakah petugas keselamatan v

dan kesehatan kerja telah
 memahami peraturan
perundang-undangan dibidang
keselamatan dan kesehatan
kerja sesuai dengan tempat
kerjanya?

11 Apakah perusahaan telah ikut v

serta dalam program BPJS?

12 Apakah program tahunan v

perusahaan telah mencakup
kegiatan keselamatan dan
kesehatan kerja?

13 Apakah para manajer v

menargetkan peningkatan
pelaksanaan keselamatan dan
kesehatan kerja?

14 Apakah keselamatan dan v

kesehatan kerja dimasing-
masing bidang pekerjaan secara
teratur dikaji ulang dan
dimutakhirkan?

15 Apakah pihak manajemen v

terlibat aktif dalam kegiatan
keselamatan dan kesehatan
kerja?

16 Apakah perusahaan v
mengunakan teknik-teknik
identifikasi biaya dan rugi
(hazard and loss identification
techniques)?

17 Apakah para manajer v

menerapkan manajemen
risiko(risk management)?

18 Apakah ada prosedur tetap v

keselamatan dan kesehatan
kerja (standar operating
procedur = SOP)?

19 Apakah ada petunjuk-petunjuk v

 teknis untuk melaksanakan
pekerjaan berbahaya?

20 Apakah perusahaan telah v

mempunyai perizinan
keselamatan dan kesehatan
kerja yang diperlukan dari
instansi berwenang?

21 Apakah perusahaan mempunyai v

Panitia Pembina Keselamatan
dan Kesehatan Kerja?

22 Apakah para anggota Panitia v

Pembina Keselamatan dan
Kesehatan Kerja mendapat
latihan K3 sesuai tugas dan
fungsinya menurut Undang-
undang No. 1 Tahun 1970?

23 Apakah Panitia Pembina v

Keselamatan dan Kesehatan
Kerja mengadakan rapat rutin
dan menghasilkan rekomendasi
kepada pimpinan perusahaan
untuk mengambil langkah-
langkah untuk peningkatan
keselamatan dan kesehatan
kerja?

24 Apakah manajer dan penyedia v

membuat jadwal dan
melaksanakan inspeksi
keselamatan dan kesehatan
kerja pada tempat-tempat yang
berada dalam tanggung
jawabnya yang berkala?

25 Apakah peraturan-peraturan v
keselamatan dan kesehatan
kerja yang ditetapkan oleh
perusahaan bersangkutan
diadakan peninjauan kembali
secara berkala?
26 Dalam hal penerangan dan v
penyuluhan keselamatan dan
kesehatan kerja, apakah
peragaan diadakan secara
teratur dan disesuaikan dengan
teme-tema khusus?

b. Manajemen Risiko

1 Apakah dilakukan analisis risiko v

terhadap operasi Perusahaan?

2 Apakah risiko-risiko tersebut v

ditentukan seorang ahli yang
bertugas untuk itu?

3 Apakah hasil risiko dilaporkan v

kepada manajemen tingkat atas
dan ditindaklanjuti?

4 Apakah ada sistem pencatatan v

untuk keadaan-keadaan kritis?

5 Untuk menentukan bahaya- v

bahaya potensial apakah
digunakan “HAZOPS” (hazard
operability studies)?

6 Apakah ada petunjuk tertulis v

pengendalian dan
penanggulangan keadaan
darurat?

7 Apakah perusahaan v
mengasuransikan kebakaran,
peledakan, dan ganti rugi
lainnya?

8 Apakah tanda-tanda peringatan v

dipasang di tempat-tempat
berbahaya?

9 Apakah ada prosedur untuk v

memasuki ruangan tertutup
(confined space) yang
mencakup pengecekan
 pendahuluan, ventilasi, alat-alat
pelindung diri dan lain-lain?

10 Apakah dilaksanakan system v

izin kerja?

11 Apakah nomor-nomor telepon v

untuk keadaan darurat dipajang
dengan jelas?

c. Pendidikan Latihan dan Penerimaan Pegawai

1 Apakah seleksi dan penempatan v

pegawai disesuaikan dengan
bidang pekerjaan yang
diberikan?

2 Apakah ada pemeriksaan v

kesehatan sebelum
penerimaan?

3 Apakah ada program v

latihan/orientasi keselamatan
dan kesehatan kerja bagi
pegawai baru?

4 Apakah pendidikan dan latihan v

keselamatan dan kesehatan
kerja disesuaikan dengan
analisis jabatan?

5 Apakah pendidikan keselamatan v

dan kesehatan kerja bagi
pegawai diadakan secara
teratur?

6 Apakah diadakan kursus v

penyegaran keselamatan dan
kesehatan kerja?

7 Apakah pendidikan dan latihan v

keselamatan dan kesehatan
kerja diberikan oleh para ahli?

8 Apakah para penyelia dilatih v

cara-cara memberikan instruksi?
9 Apakah para pekerja dilibatkan v
dalam regu pemadam
kebakaran?

10 Apakah para operator dan v

pekerja umumnya mendapat
penanggulangan kebakaran dan
keadaan darurat?

11 Apakah perusahaan v
mengadakan latihan pendeteksi
dini dan pengendalian bahaya
kecelakaan/ kebakaran/
peledakan dan lain-lain?

12 Jika perusahaan mengunakan v

bahan kimia berbahaya, apakah
para pekerja yang bersangkutan
sudah dididik dan dilatih serta
mengetahui cara-cara
menanganinya?

13 Apakah dalam penempatan v

kerja pada bagian keselamatn
dan kesehatan kerja diadakan
ujian kecakapan dan
kemampuan?

14 Apakah perusahaan melakukan v

pendidikan alih kecakapan bagi
pekerja yang ditempatkan pada
suatu pekerjaan atau peralatan
yang berbeda?

15 Apakah pada saat pendidikan v

dan latihan dibantu dengan
sarana secara visual ataupun
model demonstrasi yang
sesuai?

16 Apakah dilakukan latihan peran v

kebakaran dan keadaan darurat
secara berkala dan teratur?

PELAKSANAAN K3
 a. Kesehatan Kerja

1 Apakah perusahaan mempunyai v

program kesehatan kerja?

2 Apakah terdapat petugas v

kesehatan kerja yang
berkualifikasi?

3 Apakah diadakan pemeriksaan v

kesehatan secara berkala dan
khusus sesuai dengan
ketentuan?

4 Apakah secara teratur diadakan v

pemeriksaan untuk evaluasi dan
mengendalikan bahan-bahan
beracun dan berbahaya (toxic
and hazardous materials)?

5 Apakah hasil pemeriksaan v

kesehatan kerja dilaporkan
kepada instansi pemerintah
yang berwenang?

6 Apakah ada ahli hygiene dan v

kesehatan kerja di perusahaan?

7 Apakah ada program ergonomi v

perusahaan?

8 Apakah ada program v

pengukuran dan pengendalian
kebisingan?

9 Apakah para pekerja diberikan v

penyuluhan mengenai
pentingnya hygiene dan
kesehatan kerja?

10 Apakah ada sarana olahraga v

dan rekreasi untuk pekerja?

11 Apakah disediakan alat v

pelindung diri yang sesuai
dengan bahaya kerja serta
dalam keadaan baik untuk
 digunakan?

12 Apakah tersedia fasilitas P3K v

sesuai ketentuan?

13 Apakah ada materials safety v

data sheet untuk pengendalian
bahaya kimia berbahaya?

14 Apakah ada prosedur tetap v

untuk pengendalian bahan-
bahan yang mudah terbakar dan
meledak?

15 Apakah sarana ventilasi untuk v

pengendalian bau, uap, asap,
dan debu memenuhi syarat?

16 Apakah ada prosedur untuk v

memusnahkan barang/bahan
yang sudah tidak dipakai?

b. Pengaman

1 Apakah ada pintu dan jalan v

penyelamatan dengan jumlah
yang memadai?

2 Jika terdapat platform yang v

portable atau sementara,
apakah penangannya sudah
memadai dan diperiksa secara
teratur?

3 Apakah semua tutup saluran v

pembuangan dalam keadaan
baik dan sambungan serta
control alirannya dibersihkan?

4 Apakah bagian-bagian dari v

mesin yang berputar (bergerak)
diberi pelindung yang baik?

5 Apakah semua pelindung tetap v

dalam posisi terkunci dan dalam
kondisi yang baik?
6 Apakah semua pengaman v
“interlock” mesin maupun listrik
dalam keadaan baik?

7 Apakah semua pengaman v

otomatis telah distel dengan
baik?

8 Apakah semua tombol-tombol v

“STOP” berfungsi dengan baik
dan diberi label dengan jelas?

9 Apakah setiap mesin dan v

peralatannya dapat
dihentikan/dimatikan dan
diisolasi untuk pemeliharaan?

10 Apakah ada bagian-bagian v

peralatan mesin yang
bergerak/berputar tidak
berpengaman?

11 Apakah ada program v

pemeliharaan peralatan
pelindung/pengaman, perkakas
dan alat-alat tangan?

12 Apakah system pengangkatan v

dan pengangkutan material
dengan tenaga mesin telah
sesuai dengan ketentuan?

c. Alat Angkat

1 Apakah semua peralatan angkat v

diberi tanda beban maksimum
yang diizinkan (safe working
load = SWL)?

2 Apakah pemeriksaan v
pengukuran pesawat/alat angkat
diadakan secara teratur?

3 Apakah tersedia alat angkat v

yang memadai sesuai
kebutuhan?
4 Apakah semua “sling/Rantai v
Baja” dalam kondisi yang baik?

5 Apakah semua slin/rantai baja v

yang direkomendasikan atau
yang diperbaiki diuji
ketahanannya sebelum
dipergunakan?

6 Apakah elevator hoist, conveyor v

peralatan angkat dan lainnya
dioperasikan secara benar
dengan tanda-tanda peringatan
yang sesuai?

7 Apakah operator alat angkat v

telah mempunyai kualifikasi
cukup?

d. Alat Angkut

1 Apakah semua alat angkut v

dalam kondisi baik?

2 Apakah para pengemudi truk v

dan forklift berkualitas cukup?

3 Apakah dipasang rambu- v

rambu/tanda peringatan
secukupnya untuk para pemakai
jalan, pejalan kaki dan
pengemudi dalam areal operasi
kendaraan pengangkut?

4 Apakah permukaan daerah v

operasi alat angkut dalam
keadaan baik?

5 Apakah gang-gang diberi marka v

dan tanda dengan jelas?

6 Apakah semua gang bebas dari v

rintangan?

7 Apakah lantai, gang dan lintasan v

terpelihara kebersihannya dan
tidak licin?
8 Apakah lantai yang berlubang v
seperti saluran-saluran diberi
penutup yang memenuhi
syarat?

9 Apakah permukaan daerah yang v

basah ditutup dengan anti slip?

10 Apakah landasan-landasan v
(platform) kondisinya terpelihara
dengan baik dan terkait kuat
untuk mencegah slip?

11 Apakah ada batas kecepatan v

kendaraan dan prosedur
pemakaian jalan di perusahaan?

e. Tempat dan cara penyimpanan material

1 Apakah fasilitas penyimpanan v

cukup memadai?

2 Apakah tersedia secara khusus v

tempat penyimpanan benda-
benda yang tidak terpakai?

3 Apakah tempat penyimpanan v

tersebut sudah direncanakan
sebelumnya?

4 Apakah peralatan angkat dan v

angkut material cukup tersedia?

5 Apakah v
penempatan/penyusunan
barang-barang cukup stabil,
aman dan bebas dari bahaya
runtuh?

6 Jika diperlukan pengangkatan v

dan pengangkutan secara
manual, apakah para petugas
yang melakukan sudah diberi
pelatihan ?

7 Apakah penyimpanan tabung- v

tabung bertekanan memenuhi
 ketentuan-ketentuan peraturan?

8 Apakah dipasang tanda v

kapasitas maksimum yang
diperbolehkan untuk rak dan
lantai yang dipakai penempatan
barang?

9 Apakah muatan rak dan lantai v

tidak melampaui kapasitasnya?

10 Apakah gudang/tempat v
penyimpanan barabg diatas
maupun dibawah permukaan
tanah memenuhi ketentuan?

11 Apakah tempat penyimpanan v

barang diperiksa secara
berkala?

12 Apakah semua bahaya-bahaya v

bahan kimia yang disimpan
telah diketahui dan dicatat?

13 Apakah dipasang tanda v

peringatan bahan kimia
berbahaya?

14 Apakah disediakan tempat v

penyimpanan yang aman,
pemberian label dan prosedur
penggunaan bahan berbahaya?

15 Apakah dilakukan pengujian v

kandungan bahan berbahaya
pada contoh produk?

16 Apakah tersedia dan digunakan v

alat pelindung diri yang sesuai
dengan memadai?

17 Bilamana terdapat bahan v

beracun apakah disediakan
“antidotes”

18 Apakah tali dan jaring v

penyelamat (safety belt and
 safety net) tersedia dan
dipergunakan bila karyawan
mengerjakan sesuatu dan
kemungkinan bisa jatuh?

19 Apakah tempat penyimpanan v

bahan beracun dan bahan
berbahaya sudah sesuai dengan
ketentuan?

Perencanaan Darurat (Emergency Planning)

1 Apakah sudah dibuat prosedur v

penanggulangan keadaan
darurat?

2 Apakah ada petugas khusus v

yang bertanggung jawab
terhadap keadaan darurat?

3 Apakah petugas penanggung v

jawab keadaan darurat telah
dididik/dilatih secara khusus
sehingga mengetahui tingkat
bahaya yang ada?

4 Apakah dapat diyakinkan bahwa v

para pekerja dapat diungsikan
dan diselamatkan secepatnya?

5 Untuk penyelamatan dalam v

keadaan darurat apakah
disediakan alat bantu
pernapasan. Dan apakah para
petugas telah diberikan
pelatihan yang cukup?

6 Apakah ada petunjuk tertulis v

untuk memilih dan
menggunakan alat pelindung
pernapasan?

7 Apakah para penyelia telah v

dilatih dalam prosedur
penghentian proses/kegiatan
dalam keadaan darurat
 (emergency shut down
procedure)?

8 Apakah tersedia petunjuk v

operasi untuk menanggulangi
bahaya?

9 Apakah setiap ruangan dan atau v

bangunan diberi system tanda
bahaya dan system komunikasi
untuk keadaan darurat,
penyelamatan dan lain-lain/

10 Apakah tersedia system tertulis v

untuk dengan cepat
menentukan dan menemukan
kembali jika ada pekerja yang
hilang?

11 Apakah peralatan untuk v

menghentikan proses bila dalam
keadaan darurat mudah
diketahui dan diyakini dapat
bekerja dengan baik?

12 Apakah ada hubungan kerja v

yang baik antara para
manajemen dengan para regu
bantuan dari luar?

13 Apakah para manajer telah v

dilatih dalam prosedur keadaan
darurat?

14 Apakah semua pintu keluar v

dibuatkan tanda yang mudah
dilihat dan diberi penerangan
yang memenuhi syarat?

15 Apakah pintu-pintu keluar (exit) v

berfungsi dengan baik?

f. Penanggulangan Kebakaran

1 Apakah semua bahan-bahan v

yang mudah terbakar dan
meledak disimpan dan
 digunakan secara aman ?

2 Apakah tersedia tempat yang v

tertutup untuk bahan buangan
yang mudah terbakar ?

3 Apakah instruksi-instruksi yang v

jelas telah dipasang ditempat
penyimpanan maupun
pembuangan bahan-bahan yang
mudah trbakar dan meledak ?

4 Apakah alat pemadam v

kebakaran tersedia dengan
jumlah dan jenis yang cukup
serta dengan penempatan yang
baik , mudah terlihat dan
terjangkau ?

5 Apakah telah ditunjuk petugas v

yang cukup dan diberi pelatihan
dalam penanggulangan
kebakaran dan keadaan
darurat ?

6 Apakah disediakan gelondongan v

selang (hose rell) yang cukup
jumlahnya dan dalam
penggunaan dapat mencapai
seluruh bagian bangunan ?

7 Apakah hidran kebakaran dan v

persediaan air selalu cukup
untuk digunakan oleh regu
pemadam kebakaran ?

8 Bila terdapat resiko kebakaran v

khusus misalnya kebakaran
magnesium, sodium, dan lain-
lain, apakah tersedia peralatan
khusus untuk pemadamnya ?

9 Apakah terdapat system v

peringatan kebakaran (alarm)
yang baik terdengar dan terlihat
 dengan jelas ?

10 Apakah secara teratur diadakan v

latihan peran evakuasi /
penyelamatan bagi seluruh
tenaga kerja ?

11 Apakah system alarm / alat v

pemadam dites / dicoba secara
teratur dan diberikan label ?

12 Apakah terdapat prosedur v

evakuasi / penyelamatan secara
tertulis dan terpajang secara
tepat ?

13 Apakah tanda “ Dilarang v

Merokok ” dipajang ditempat /
disekitar tempat kerja yang
mempunyai resiko bahaya
kebakaran ?

14 Apakah disediakan sarana v

penyelamatan diri dengan cepat
dan / atau jalan penyelamatan
yang bebas rintangan ?

15 Apakah terdapat system v

komunikasi dan pemanggilan
regu pemadam kebakaran yang
andal ?

16 Apakah terpasang instruksi- v

instruksi dan nomor-nomor
telepon dalam keadaan
bahaya ?

g. Pertolongan Pertama Pada Kecelakaan (P3K)

1 Apakah terdapat kotak P3K v

yang lengkap dan memadai
ditempat-tempat strategis ?

2 Apakah terdapat petugas P3K v

secara khusus dan dalam
jumlah yang memadai ?
3 Apakah dipekerjakan seorang v
dokter secara tetap atau dengan
system kontrak dengan pusat
pelayanan kesehatan tertentu ?

4 Apakah terdapat sarana v

pengangkutan khusus dan
selalu siap untuk mengangkut
orang yang cedera ke rumah
sakit ?

5 Apakah semua tenaga kerja v

secara teratur dilatih dalam
memberikan pertolongan
pertama pada kecelakaan ?

6 Apakah ditempat kerja terdapat v

bahan yang bersifat korosif dan
beracun , terdapat fasilitas untuk
membrsihkan / membilas tubuh
yang segera dapat dipakai
dalam keadaan bahaya ?

h. Laporan Kecelakaan

1 Apakah setiap kecelakaan v

dicatat dan dilaporkan tertulis ?

2 Apakah salinan / tembusan v

dilaporkan kepada manjemen
yang bersangkutan ?

3 Apakah laporan kecelakaan v

dikumpulkan dan didiskusikan
dalam forum P3K ?

4 Apakah disediakan dan v

digunakan formulir laporan
kecelakaan yang terperinci ?

5 Apakah cedera ringan yang v

tidak memerlukan perawatan
lanjutan juga dicatat secara baik
?

6 Apakah tindakan perbaikan v

segera dilakukan jika diterima
 laporan kerusakan ?

7 Apakah ada hubungan timbal v

balik dengan penyelenggara
asuransi kecelakaan dalam
masalah laporan kecelakaan ?

i. Pemeriksaan Kecelakaan

1 Apakah setiap kecelakaan v

diperiksa walaupun sangat
ringan ?

2 Apakah kecelakaan yang v

mengakibatkan cedera lebih dari
satu hari tidak bekerja diperiksa
oleh petugas keselamatan dan
kesehatan kerja dan penyelia
yang bersangkutan ?

3 Apakah semua kecelakaan baik v

yang menimbulkan korban
manusia ataupun hanya
menimbulkan kerusakan harta
benda diperiksa ?

4 Apakah manajemen menaruh v

perhatian terhadap kondisi dan
perbuatan berbahaya yang
ada ?

5 Apakah manajemen v
mempersiapkan suatu tim
dengan program penyelidikan
yang teliti terhadap semua
kerusakan harta benda akibat
kecelakaan ?

j. Analisis Kecelakaan

1 Apakah kecelakaan yang terjadi v

diklasifikasikan dengan baik
menurut tempat kejadian
kecelakaan ,bagian tubuh yang
cedera, tipe / corak dari
kecelakaan ?
2 Apakah diperhitungkan kerugian v
akibat kecelakaan baik yang
langsung maupun yang tidak
langsung ?

3 Apakah dilakukan perhitungan v

tingkat kekerapan dan
keparahan kecelakaan ?

4 Apakah hasil analisa kecelakaan v

disebarluaskan kepada
manajemen , pekerja dan
anggota P2K3 ?

5 Apakah statistik kecelakaan dan v

hasil analisa kecelakaan
digunakan sebagai bahan
pertimbangan dalam menyusun
program K3 ?

k. Promosi Keselamatan Dan Kesehatan Kerja

1 Apakah diadakan pertemuan v

berkala antara pekerja dengan
petugas keselamatan dan
kesehatan kerja untuk
mendiskusikan masalah-
masalah keselamatan dan
kesehatan kerja ?

2 Apakah pemasangan poster K3 v

sebelumnya sudah
direncanakan dengan baik ?

3 Apakah secara berkala ada v

publikasi , edaran (bulletin)
tentang keselamatan dan
kesehatan kerja ?

4 Apakah manajemen perusahaan v

mengikut sertakan pekerja
dalam kampanye keselamatan
dan kesehatan kerja ?

5 Apakah diadakan kompetisi K3 v

antar bagian / unit yang ada
 didalam perusahaan ?

6 Apakah diberikan penghargaan v

bagi pekerja dan unit yang
berprestasi di bidang K3 ?

7 Apakah terdapat sarana dan v

fasilitas (film,video,dan lain-lain )
untuk dan pembinaan pekerja ?

8 Apakah pemutaran film atau v

video tentang keselamatan dan
kesehatan kerja diadakan
secara berkala ?

9 Apakah diorganisir kunjungan v

kerja guna melihat pelaksanaan
keselamatan dan kesehatan
kerja untuk staf manajemen ,
para wakil pekerja atau
hubungan ?

l. Lingkungan Kerja Dan Kebersihan

1 Apakah daerah kerja terpelihara v

kebersihan dan kerapihannya ?

2 Apakah tempat-tempat kerja v

diberi penerangan yang
memadai ?

3 Apakah prinsip-prrinsip v
ergonomic sudah diterpkan
dalam pengaturan peralatan dan
tempat kerja ?

4 Apakah tersedia tempat v

pembuangan sampah dan
bahan yang tidak terpakai lagi ?

5 Apakah fasilitas yang diperlukan v

demi kesehatan telah memenuhi
ketentuan ?

6 Apakah dilakukan pemeliharaan v

halaman , jalan-jalan kendaraan
pagar pembatas dan
 sebagainya ?

7 Apakah tangga-tangga (Portable v

ladders) sudah memadai untuk
segala jenis pekerjaan dan
kondisinya dalam keadaan baik
serta dilengkapi pengaman ?

8 Jika terdapat tangga v

pengaman , apakah dalam
keadaan baik dan dilengkapi
dengan pengaman pegangan
tangan dan sebagainya ?

9 Apakah tirai pengaman tersedia v

bila diperlukan ?

10 Apakah peraturan ditegakkan v

dalam hal cara berpakaian
antara lain : larangan pakaian
lengan panjang , untaian
perhiasan , dan lain-lain ?

11 Apakah alat pelindung diri yang v

tersedia dipelihara sesuai
denngan ketentuan ?