INSTRUMEN PENILAIAN SASARAN KERJA KEPALA SEKOLAH

DINAS PENDIDIKAN KABUPATEN TUBAN

No Butir Penilaian (No/angka) Indikator/Bukti Fisik (Huruf)

Pelaksanaan Tugas Pokok
1 Manajerial
1.1 Perencanaan Program Sekolah
1.1.1 Kepala Sekolah Menyusun Perencanaan Program (SAMURI, SH. & LAILATUL FITRIAH)
1 Kepala Sekolah menyusun Rencana Kerja Jangka Menengah (RKJM/RKS) / Rencana Kerja Sekolah (RKS) yang memuat rumusan Visi
Sekolah, Misi sekolah, Tujuan sekolah, Strategi pencapaian tujuan
a Dokumen Rencana Kerja Jangka Menengah (RKJM/RKS)
b RKJM/RKS Memuat rumusan visi beserta indikator
c RKJM/RKS Memuat rumusan misi beserta indikator
d RKJM/RKS Memuat rumusan tujuan beserta indikator dan strateginya
e Berita acara perumusan, review, dan penetapan
f Daftar Hadir Kegiatan perumusan, review, dan penetapan
g Dokumen sosialisasi visi dan misi
2 Kepala Sekolah menyusun Rencana Kerja Tahunan (RKT) yang dinyatakan dalam Rencana Kegiatan dan Anggaran Sekolah (RKAS) yang
melibatkan pemangku kepentingan melalui langkah perumusan, review, dan penetapan.
a Dokumen RKT / RKAS
b Dokumen Evaluasi Diri Sekolah yang menggunakan perencanaan berbasis data (PBD) beserta analisisnya
c Berita acara perumusan, review, dan penetapan
d Daftar hadir pihak yang terlibat (warga sekolah, komite sekolah, dan pihak - pihak pemangku kepentingan lain).
e Laporan kegiatan penyusunan RKT / RKAS
f Dokumen hasil evaluasi RKT / RKAS
g Dokumen rekomendasi hasil evaluasi
No Butir Penilaian (No/angka) Indikator/Bukti Fisik (Huruf)
No Butir Penilaian (No/angka) Indikator/Bukti Fisik (Huruf)
1.2 Pengelolaan Standar Nasional Pendidikan
1.2.1 Kepala Sekolah melaksanakan dan mencapai Standar Kompetensi Lulusan (SUPRIANTO, S.Pd. & ZAMRONI AGUS, S.Pd.)
3 Kepala Sekolah memfasilitasi berbagai kegiatan untuk memotivasi siswa agar memiliki perilaku dan mengembangkan sikap orang beriman
melalui pembiasaan
a Program sekolah yang telah dituangkan dalam RKT/RKAS misalnya: PPK/PPP. Kegiatan keagamaan, ibadah.
b Integrasi pengembangan sikap beriman dan bertakwa kepada Tuhan YME dalam kegiatan pembelajaran tertuang dalam
RPP/MA/MA
c Integrasi pengembangan sikap beriman dan bertakwa kepada Tuhan YME dalam pelaksanaan pembelajaran.
d Foto-foto kegiatan: ekstrakurikuler keagamaan dalam penumbuhan sikap religius siswa.
e Pembiasaan berdoa setiap memulai dan mengakhiri kegiatan.
f Laporan pelaksanaan kegiatan pembiasaan religius.
4 Kepala Sekolah memfasilitasi berbagai kegiatan untuk menumbuhkan sikap sosial dengan karakter jujur dan bertanggungjawab, peduli,
gotong - royong dan demokratis, percaya diri, serta nasionalisme
a Program sekolah yang telah dituangkan dalam RKT/RKAS misalnya: GLS, ekstrakurikuler Pendidikan Kepramukaan, dan
ekstrakurikuler lainya.
b Dokumentasi kegiatan (foto, daftar hadir, atau bukti lain)
c Catatan wali kelas, guru BK, dan mata pelajaran
d Jurnal kelas / guru
e Jurnal penialaian sikap siswa
f Laporan pelaksanaan implementasi tata tertib (yang memuat hak, kewajiban, penghargaan dan pendampingan serta kegiatan
pencegahan perundungan yang mencakup agenda, panduan, dan partisipasi siswa)
5 Kepala Sekolah memiliki program gerakan literasi yang mencerminkan sikap pembelajar sejati sepanjang hayat diwujudkan dalam
aktivitas pembelajaran baik di dalam kelas maupun di luar kelas, melalui pembiasaan program tersebut.
a Dokumen Rencana Program Literasi yang tertuang dalam RKT/RKAS
b Dokumen Penilaian Program literasi
c Dokumen Laporan pelaksanaan Kegiatan literasi.
d Disediakan waktu yang cukup untuk kegiatan literasi.
e Membaca/menulis buku dan bacaan lainnya di ruang baca/pojok baca/tempat yang tersedia.
No Butir Penilaian (No/angka) Indikator/Bukti Fisik (Huruf)
f Laporan Penyelenggaraan lomba yang terkait dengan literasi.
g Pajangan/Display karya tulis siswa (berupa puisi, artikel, biografi, sejarah, dan lain-lain) dan merotasi karya secara berkala.
h Penghargaan terhadap prestasi siswa secara berkala.
i Dokumentasi kegiatan (foto, daftar hadir, atau dokumen pelaksanaan lain)
6 Kepala Sekolah memfasilitasi kegiatan siswa untuk menumbuhkan perilaku yang mencerminkan sikap sehat jasmani dan rohani, setiap
siswa terlibat dalam seluruh kegiatan baik intrakurikuler, kokurikuler, dan ekstrakurikuler melalui kegiatan kesiswaan, berupa: olah raga,
seni, kepramukaan, UKS, Keagamaan, dan mengikutsertakan atau mengadakan lomba yang terkait dengan kesehatan jasmani dan rohani.

a Dokumen Program kegiatan kesiswaan

b Laporan kegiatan kesiswaan.
c Dokumentasi (daftar hadir siswa dalam pembelajaran, ekstrakurikuler wajib maupun pilihan
d Kegiatan UKS yang meliputi kantin sehat, bina mental untuk pencegahan NAPZA (Narkotika, Alkohol, Psikotropika, dan Zat Aditif),
HIV/AIDS, tindak kekerasan, dan lain-lain.
e Keikutsertaan dalam lomba bidang olah raga dan seni.
7 Kepala Sekolah memfasilitasi kegiatan siswa untuk memiliki pengetahuan faktual, konseptual, prosedural, dan metakognitif.
a Dokumen Silabus/ATP setiap mata pelajaran.
b Dokumen RPP/MA setiap mata pelajaran
c Bahan ajar/Lembar Kerja
d Hasil Penilaian Kompetensi pengetahuan
e Laporan kegiatan dan dokumentasi kegiatan ekstrakurikuler pendalaman kompetensi pengetahuan.
8 Kepala Sekolah memfasilitasi siswa untuk memiliki keterampilan berpikir dan bertindak kreatif, produktif, kritis, mandiri, kolaboratif, dan
komunikatif melalui pengalaman pembelajaran dan di dalam atau di luar kelas, misalnya praktik di laboratorium; penelitian sederhana;
studi wisata; seminar atau workshop; peragaan atau pameran; dan pementasan karya seni.
a Dokumen Silabus/ATP
b RPP yang menunjukkan karakteristik keterampilan abad 21/MA yang memuat pembelajaran berdeferensiasi
c Laporan praktik yang telah dibuat siswa yang menunjukkan karakteristik keterampilan abad 21 dan/atau P5
d Laporan penelitian yang telah dibuat siswa yang menunjukkan karakteristik keterampilan abad 21
e Produk yang dibuat siswa yang menunjukkan karakteristik keterampilan abad 21
f Hasil Penilaian Portofolio Siswa
No Butir Penilaian (No/angka) Indikator/Bukti Fisik (Huruf)
g Hasil Penilaian Praktik Siswa
h Hasil Penilaian Produk siswa
i Hasil Penilaian Proyek siswa dan/atau laporan P5
j Laporan pelaksanaan pembelajaran di dalam atau di luar kelas, misalnya praktik di laboratorium; penelitian sederhana; studi
wisata; seminar atau workshop; peragaan atau pameran; dan pementasan karya seni
9 Kepala Sekolah Meningkatkan prestasi hasil belajar siswa
a Tercapainya peningkatan prestasi hasil belajar siswa bidang akademik yang tersaji dalam bentuk data dan grafik selama 3 tahun
terakhir
b Tercapainya peningkatan prestasi hasil belajar siswa bidang non akademik yang tersaji dalam bentuk data dan grafik selama 3
tahun terakhir
c Dokumentasi lulusan yang melanjutkan sekolah yang tersaji dalam bentuk data dan grafik selama 3 tahun terakhir
10 Kepala Sekolah memfasilitasi siswa untuk memiliki keterampilan bertindak secara mandiri, kolaboratif, dan komunikatif melalui
pendekatan ilmiah sebagai pengembangan dari yang dipelajari pada satuan pendidikan dan sumber lain secara mandiri yang diperoleh
dari pengalaman pembelajaran dan kegiatan, meliputi: Penugasan individu, Penugasan kelompok, Pelaporan tugas/kegiatan, Presentasi
hasil penugasan, Keterlibatan dalam kepanitiaan, Keterlibatan dalam penyusunan program sekolah.
a Dokumen RPP/MA yang memuat penugasan individu dan kelompok.
b Dokumen Laporan tugas dan kegiatan oleh siswa.
c Bahan dan dokumentasi presentasi tugas
d SK Kepanitiaan dan laporan kegiatan.
e Surat Tugas/SK tentang penyusunan program sekolah
No Butir Penilaian (No/angka) Indikator/Bukti Fisik (Huruf)
No Butir Penilaian (No/angka) Indikator/Bukti Fisik (Huruf)
1.2.2 Kepala Sekolah melaksanakan dan mencapai standar isi (UMBARSARI, S. Pd. & FAUZIYAH, S.Pd.)
11 Kepala Sekolah memfasilitasi guru dalam menumbuhkan kompetensi sikap spiritual siswa melalui pembelajaran langsung (direct
teaching) dan tidak langsung (indirect teaching ), keteladanan, pembiasaan, dan budaya sekolah dengan memperhatikan karakteristik
mata pelajaran serta kebutuhan dan kondisi siswa.
a Silabus/ATP yang memuat kompetensi spiritual/Profil Pelajar Pancasila (P3)
b RPP/MA yang memuat rancangan penilaian sikap spiritual/Profil Pelajar Pancasila (P3)
c Instrumen observasi, penilaian diri, dan penilaian antar teman
d Buku Pedoman Guru yang memiliki keterkaitan dengan kompetensi spiritual / Pedoman Pembelajaran dan Asessmen (PPA)
e Buku yang digunakan guru dalam pembelajaran
f Buku yang digunakan siswa dalam pembelajaran
g Jurnal nilai (Sikap spiritual siswa diamati dan dicatat wali kelas/guru BK, dan guru kelas/ mata pelajaran).
h Program kegiatan ekstrakurikuler berupa kegiatan keagamaan, misalnya: pesantren kilat, ceramah keagamaan, baca tulis Al-Quran,
atau kegiatan keagamaan lainnya
12 Kepala Sekolah memfasiitasi guru dalam menumbuhkan kompetensi sikap sosial yaitu menghayati dan mengamalkan perilaku: (a) jujur;
(b) disiplin; (c) santun; (d) peduli (gotong royong, kerja sama, toleran, damai); (e) bertanggung jawab; (f) responsif; dan (g) proaktif dalam
berinteraksi secara efektif melalui pembelajaran langsung dan tidak langsung/indirect teaching (keteladanan, pembiasaan, dan budaya
sekolah) dengan memperhatikan karakteristik mata pelajaran serta kebutuhan dan kondisi siswa.
a Program Tahunan
b Program Semester
c Silabus/ATP
d RPP/MA
e Buku Pedoman Guru yang memiliki keterkaitan dengan kompetensi sosial
f Buku yang digunakan siswa dalam pembelajaran.
g Alat evaluasi dan buku nilai (Sikap sosial siswa diamati dan dicatat wali kelas, guru BK, dan mata pelajaran).
h Rancangan penilaian pada RPP/MA setiap mata pelajaran
i Jurnal penilaian,
j Dokumen observasi
No Butir Penilaian (No/angka) Indikator/Bukti Fisik (Huruf)
k Penilaian diri
l Penilaian antar teman.
m Program kegiatan ekstrakurikuler
n Laporan Hasil kegiatan ekstrakurikuler
13 Kepala Sekolah mengembangkan kurikulum (sekurang-kurangnya melibatkan guru mata pelajaran, konselor/guru BK, Komite Sekolah atau
penyelenggara pendidikan) dalam mengembangkan kurikulum sekolah.
a SK penetapan tim pengembang kurikulum sekolah
b Daftar Hadir Kegiatan Pengembangan Kurikulum (sekurang-kurangnya guru matapelajaran/kelas, konselor/BK, komite sekolah,
penyelenggara pendidikan)
c Daftar Hadir Narasumber
d Berita Acara Penetapan Kurikulum
e Notulen rapat pengembangan kurikulum
f Lembar Persetujuan Pengawas Sekolah
14 Kepala Sekolah mengorganisasikan penyusunan KTSP/KOSP mengacu pada Kerangka Dasar pada Standar Isi meliputi: (1) Perumusan visi,
misi, dan tujuan satuan pendidikan; (2) Pengorganisasian muatan kurikuler satuan pendidikan; (3) Pengaturan beban belajar siswa dan
beban kerja guru pada tingkat kelas; (4) Penyusunan kalender pendidikan satuan pendidikan; (5) Penyusunan Silabus/ATP muatan atau
mata pelajaran muatan local; (6) Penyusunan rencana pelaksanaan pembelajaran setiap muatan pembelajaran

. a Dokumen KTSP/KOSP yang disusun sesuai ketentuan

b Dokumen KTSP/KOSP memuat rumusan visi, misi, dan tujuan sekolah
c Dokumen KTSP/KOSP memuat pengorganisasian muatan kurikuler
d Dokumen KTSP/KOSP memuat Pengaturan beban belajar siswa dan beban kerja guru pada tingkat kelas;
e Dokumen KTSP/KOSP memuat Kalender pendidikan satuan pendidikan;
f Dokumen Silabus/ATP muatan atau mata pelajaran muatan lokal;
g Dokumen RPP/MA setiap muatan pembelajaran/matapelajaran
15 Kepala Sekolah/Tim Pengembang Kurikulum Sekolah mengembangkan kurikulum sesuai dengan Prosedur Operasional Standar meliputi:
a. Analisis konteks \; b. Penyusunan dokumen Kurikulum; c. Penyusunan Silabus/ATP muatan atau mata pelajaran muatan lokal; d.
Penyusunan rencana pelaksanaan pembelajaran setiap mata pelajaran
a Laporan Analisis Konteks / analisis rapor pendidikan
No Butir Penilaian (No/angka) Indikator/Bukti Fisik (Huruf)
b Dokumen I Kurikulum sekolah / KOSP yang telah ditetapkan oleh Kepala Sekolah berdasarkan pertimbangan komite sekolah dan
dikoordinasikan dengan pengawas sekolah.
c Dokumen I Kurikulum Sekolah / KOSP telah disahkan oleh Kepala Dinas Pendidikan
d Silabus/ATP setiap mata pelajaran
e RPP/MA setiap mata pelajaran
16 Kepala Sekolah melaksanakan kurikulum sesuai pedoman, meliputi: (1) kegiatan intrakurikuler seperti yang tercantum di dalam struktur
kurikulum di atas; (2) kegiatan kokurikuler sesuai ketentuan; (3) kegiatan ekstrakurikuler sesuai ketentuan; (4) Jumlah alokasi waktu jam
pembelajaran baik kegiatan intrakurikuler, kokurikuler, dan ekstrakurikuler disesuaikan dengan peraturan yang berlaku; (5) Penugasan
terstruktur adalah kegiatan; (5) Kegiatan mandiri; (6) Penambahan Beban Belajar Satuan pendidikan dapat menambah beban belajar 2
(dua) jam per minggu
a Struktur kurikulum yang ditetapkan dalam Dokumen I Kurikulum Sekolah / KOSP
b Dokumen penugasan guru berdasarkan struktur kurikulum
c Dokumen kegiatan Penugasan Terstruktur
d Dokumen Kegiatan Mandiri
e Jadwal pelajaran yang mengakomodir alokasi waktu yang telah ditetapkan dalam Struktur Kurikulum
f Dokumentasi Kegiatan ekstrakurikuler (foto, daftar hadir, laporan nilai ekstra kurikuler)
No Butir Penilaian (No/angka) Indikator/Bukti Fisik (Huruf)
No Butir Penilaian (No/angka) Indikator/Bukti Fisik (Huruf)
1.2.3 Kepala Sekolah melaksanakan dan mencapai standar proses pendidikan (ARI SUSILOWATI, S.Pd. & SRI ROESMAWATI, S.Pd.)
17 Kepala Sekolah menetapkan alokasi waktu dan beban belajar di sekolah sesuai ketentuan
a Jadwal pembelajaran (intrakurikuler, kokurikuler dan ektrakulikuler) menunjukkan Alokasi Waktu Jam Tatap Muka 40 menit
b SK Pembagian tugas guru dan tugas tambahan lainnya
18 Kepala Sekolah memastikan bahwa setiap siswa menggunakan buku teks atau buku elektronik (e-book) untuk semua mata pelajaran
a Buku Teks yang digunakan siswa tercantum dalam setiap RPP/MA
b Daftar Inventaris Buku Teks Pelajaran
19 Kepala Sekolah menetapkan bahwa jumlah maksimal siswa setiap rombongan belajar pada satuan pendidikan sesuai ketentuan. (paling
sedikit 20 dan paling banyak 32 siswa), kurang dari 85% memenuhi ketentuan, 85% sd 89% memenuhi ketentuan, 90% sd 94% memenuhi
ketentuan, 95% sd 99% memenuhi ketentuan, 100% memenuhi ketentuan
a Rekap jumlah siswa setiap rombel
20 Kepala Sekolah menyusun program supervisi akademik dalam rangka meningkatkan profesionalisme guru
a Program Supervisi Guru
b Jadwal Pelaksanaan dan Hasil Supervisi Guru
c Rekap hasil supervisi kelas oleh Kepala Sekolah
21 Kepala sekolah melakukan pengawasan proses pembelajaran dengan prinsip objektif dan transparan
a Dokumen perencanaan pengawasan oleh Kepala Sekolah
b Instrumen pengawasan menggunakan kriteria yang sama terhadap semua yang diawasi.
c Dokmen Hasil pelaksanaan pengawasan yang dilakukan oleh Kepala Sekolah
d Tindak lanjut hasil pengawasan dalam peningkatan mutu secara berkelanjutan.
22 Kepala Sekolah melaksanakan Pemantauan proses pembelajaran dilakukan pada tahap perencanaan, pelaksanaan, dan penilaian hasil
pembelajaran.
a Instrumen pemantauan proses pembelajaran oleh Kepala Sekolah yang telah diisi
b diskusi kelompok terfokus
c pengamatan
d pencatatan
e perekaman
No Butir Penilaian (No/angka) Indikator/Bukti Fisik (Huruf)
f wawancara
g dokumentasi
23 Kepala Sekolah melaksanakan supervisi proses pembelajaran pada tahap perencanaan, pelaksanaan, dan penilaian hasil pembelajaran
yang ditindaklanjuti dengan cara: pemberian contoh, diskusi, konsultasi, atau pelatihan.
a Jadwal pelaksanaan supervisi
b Instrumen supervisi yang telah diisi
c Instrumen supervisi memuat supervisi perencanaan pembelajaran
d Instrument supervisi memuat supervisi pelaksanaan pembelajaran
e Instrument supervisi memuat supervisi penilaian hasil pembelajaran
f Dokumentasi Kegiatan pemberian contoh, diskusi, konsultasi, atau pelatihan sebagi bentuk tindak lanjut supervisi proses
pembelajaran
24 Kepala Sekolah memiliki program tindak lanjut hasil pengawasan dilakukan dalam bentuk: (1) penguatan dan penghargaan kepada guru
yang menunjukkan kinerja yang memenuhi atau melampaui standar; (2) pemberian kesempatan kepada guru untuk mengikuti program
Pengembangan Keprofesian Berkelanjutan (PKB).
a Program Tindak Lanjut Hasil Pengawasan Guru oleh Kepala Sekolah
b Kegiatan pemberian contoh, diskusi, konsultasi, atau pelatihan sebagai bentuk tindak lanjut hasil pengawasan
c Surat Tugas Keikutsertaan Guru dalam program PKB (persesjen 6565 tahun 2020)
No Butir Penilaian (No/angka) Indikator/Bukti Fisik (Huruf)
No Butir Penilaian (No/angka) Indikator/Bukti Fisik (Huruf)
1.2.4 Kepala Sekolah melaksanakan dan mencapai standar penilaian pendidikan (NAVYLIA P.W, S.Pd. & Dra. SUPIYATUN)
25 Kepala Sekolah memastikan pelaksanaan penilaian yang menerapkan prinsip penilaian sahih, objektif, adil, terbuka, holistik, dan
akuntabel melalui supervisi guru.
a Program Supervisi guru dalam penerapan prinsip penilaian
b Laporan hasil supervisi guru dalam penerapan prinsip penilaian (dokumen menyatu dengan laporan hasil supervisi proses
pembelajaran)
c Instrumen supervisi yang mengukur peneraan prinsip penilaian.
26 Kepala Sekolah menetapkan KKM/KKTP setiap mata pelajaran berdasarkan validasi penyusunan KKM/KKTP yang mempertimbangkan:
karakteristik siswa, karakteristik mata pelajaran, kondisi satuan pendidikan, dan analisis hasil penilaian.
a Dokumen penetapan KKM untuk setiap mata pelajaran dan/atau contoh KKTP
b Dokumen penetapan KKM/KKTP mempertimbangkan karakteristik siswa
c Dokumen penetapan KKM/KKTP mempertimbangkan karakteristik mata pelajaran
d Dokumen penetapan KKM/KKTP mempertimbangkan kondisi satuan pendidikan
e Dokumen penetapan KKM/KKTP mempertimbangkan analisis hasil penilaian
27 Kepala Sekolah memastikan bahwa guru melaksanakan penilaian sesuai karakteristik Kompetensi Dasar (KD) / capaian pembelajaran (CP)
untuk setiap mata pelajaran
a RPP/MA yang melampirkan rancangan penilaian formatif dan sumatif
b Kisi-kisi Soal
c Naskah Soal Tes Tulis/Lisan
d Hasil Analisis Kualitatif Butir Soal
e Analisis Kuantutatif Butir Soal
28 Kepala Sekolah memastikan bahwa guru menggunakan hasil penilaian untuk: (1) memperbaiki proses pembelajaran; (2) mengukur dan
mengetahui pencapaian kompetensi siswa; (3) menyusun laporan kemajuan hasil belajar dari penilaian sumatif lingkup materi akhir
semester dan akhir tahun
a Dokumen Analisis hasil belajar siswa.
b Laporan hasil belajar siswa.
c Tindak lanjut hasil penilaian.
No Butir Penilaian (No/angka) Indikator/Bukti Fisik (Huruf)
29 Kepala Sekolah memfasilitasi Guru memanfaatkan hasil penilaian otentik untuk merencanakan program remedial, pengayaan, atau
pelayanan konseling, dan perbaikan proses pembelajaran.
a Program/Kegiatan Guru dalam pemanfaatan hasil penilaian otentik yang dilakukan oleh guru (satu tahun terakhir).
b Hasil perbaikan siswa setiap mata pelajaran
c Hasil pengayaan siswa setiap mata pelajaran
d Hasil perbaikan proses pembelajaran
e Laporan kegiatan guru dalam evaluasi dan refleksi diri berdasarkan hasil penilaian siswa, teman sejawat, dan kepala sekolah untuk
perbaikan kinerja
30 Kepala Sekolah memastikan penilaian hasil belajar dilakukan dalam bentuk penilaian penilaian sumatif lingkup materi akhir semester dan
akhir tahun
a Kegiatan penilaian oleh pendidik di rencanakan dan dianggarkan dalam RKAS
b Dokumen Rekap Hasil Penilaian Sumatif
c Kisi-kisi Soal Penilaian Sumatif Akhir Semester (SAS)
d Kisi-kisi Soal Penilaian Sumatif Akhir Tahun (SAT)
e Hasil Analisis Kualitatif Butir Soal SAS dan SAT
f Hasil Analisis Kuantitatif Soal SAS dan SAT
31 Kepala Sekolah mengorganisasikan pelaksanaan penilaian sumatif akhir semester dan penilaian sumatif akhir tahun
a Kegiatan penilaian oleh pendidik di rencanakan dan dianggarkan dalam RKAS
b Dokumen Rekap Hasil Penilaian Sumatif
c Kisi-kisi Soal Penilaian Sumatif Akhir Semester (SAS)
d Kisi-kisi Soal Penilaian Sumatif Akhir Tahun (SAT)
e Hasil Analisis Kualitatif Butir Soal SAS dan SAT
f Hasil Analisis Kuantitatif Soal SAS dan SAT
g Bank Soal
32 Kepala Sekolah menyelenggarakan Penilaian Sumatif Akhir Jenjang (PSAJ) sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
a Kegiatan penyelenggaraan PSAJ direncanakan dan dianggarkan dalam RKAS
b SK Kepanitiaan Penyelenggaraan PSAJ
c SK Tim Pengembangan Kisi-kisi/Penulis Naskah Soal/Analisis Kualitatif Soal PSAJ
d Kisi-kisi Soal PSAJ untuk setiap mata pelajaran yang diujikan
No Butir Penilaian (No/angka) Indikator/Bukti Fisik (Huruf)
e Naskah Soal PSAJ bagi mata pelajaran yang diujikan
f Hasil Analisis Kualitatif Soal PSAJ
g Hasil Analisis Kuantitatif Soal PSAJ
h Dokumen Rekap Hasil Peniaian PSAJ yang diinput ke dalam Dapodik
33 Kepala Sekolah menetapkan kenaikan/kelulusan siswa melalui Rapat dengan dewan pendidik.
a Ketetapan Kriteria Kelulusan Siswa dari satuan pendidikan mengacu pada ketentuan peraturan perundang-undangan
b Surat Undangan Rapat Kenaikan/kelulusan siswa
c Daftar hadir Rapat
d Notulen rapat penetapan kenaikan/kelulusan siswa
e Berita Acara atau SK Penetapan Siswa yang naik kelas/lulus
No Butir Penilaian (No/angka) Indikator/Bukti Fisik (Huruf)
No Butir Penilaian (No/angka) Indikator/Bukti Fisik (Huruf)
1.2.5 Kepala Sekolah melaksanakan dan mencapai standar pembiayaan (UTOMO, S.Pd. & RAMSIATI)
34 Kepala Sekolah mengalokasikan anggaran pada Rencana Kerja dan Anggaran Sekolah (RKAS) sekurang-kurangnya: pengembangan sarana
dan prasarana, pengembangan pendidik, pengembangan tenaga kependidikan, modal kerja.
a Alokasi dana pengembangan sarana dan prasarana
b Alokasi dana pengembangan pendidik
c Alokasi dana pengembangan tenaga kependidikan
35 Kepala Sekolah mengalokasikan anggaran untuk biaya operasi non personalia yang mencakup 9 komponen, meliputi: (1) alat tulis sekolah
(ATS), (2) bahan dan alat habis pakai (BAHP), (3) pemeliharaan dan perbaikan ringan, (4) daya dan jasa, (5) transportasi/perjalanan dinas,
(6) konsumsi, (7) pembinaan peserta didik/kegiatan ekstrakurikuler, (8) pelaporan.
a Alokasi pembelian alat tulis sekolah (ATS),
b Alokasi pembelian bahan dan alat habis pakai (BAHP),
c Alokasi pemeliharaan dan perbaikan ringan,
d Alokasi daya dan jasa,
e Alokasi biaya
f Transportasi/perjalanan dinas,
g Alokasi konsumsi,
h Biaya Alokasi pembinaan peserta didik /ekstrakurikuler,
i Alokasi biaya pelaporan.
36 Kepala Sekolah memiliki dokumen inventaris sarana dan prasarana secara lengkap.
a Dokumen inventaris sarana dan prasarana tahun berjalan
b Dokumen inventaris sarana dan prasarana satu tahun yang lalu
c Dokumen inventaris sarana dan prasarana dua tahun yang lalu
37 Kepala Sekolah membelanjakan biaya untuk pengembangan pendidik dan tenaga kependidikan berdasarkan RKAS
a Alokasi biaya pengembangan pendidik dan tenaga kependidikan tercantum dalam RKAS
b Membelanjakan biaya pengembangan pendidik dan tenaga kependidikan sesuai alokasi anggaran yang tercantum dalam RKAS
38 Kepala Sekolah menyampaikan biaya operasional untuk guru dan tenaga kependidikan berupa: gaji dan honor kegiatan
No Butir Penilaian (No/angka) Indikator/Bukti Fisik (Huruf)
a Gaji.
b Honor kegiatan.
39 Kepala Sekolah merealisasikan rencana belanja anggaran pengadaan alat tulis sesuai RKAS dalam 1 tahun terakhir.
a Rencana anggaran pengadaan alat tulis berdasarkan RKAS tahun berjalan
b Realisasi anggaran pengadaan alat tulis tahun berjalan
40 Kepala Sekolah merealisasikan rencana belanja anggaran pengadaan bahan dan alat habis pakai untuk kegiatan pembelajaran sesuai RKAS
pada tahun berjalan
a Rencana Anggaran pengadaan bahan dan alat habis pakai berdasarkan RKAS tahun berjalan
b Realisasi anggaran pengadaan bahan dan alat habis pakai pada tahun berjalan
41 Kepala Sekolah merealisasikan rencana biaya pemeliharaan dan perbaikan berkala sarana dan prasarana sesuai RKAS.
a Jumlah rencana anggaran pemeliharaan dan perbaikan sarana dan prasarana berdasarkan RKAS tahun berjalan
b Realisasi biaya pemeliharaan dan perbaikan sarana dan prasarana tahun berjalan
42 Kepala Sekolah merealisasikan biaya pengadaan daya dan jasa sesuai RKAS pada tahun berjalan.
a Biaya pengadaan daya dan jasa berdasarkan RKAS tahun berjalan
b Merealisasikan biaya pengadaan daya dan jasa tahun berjalan
43 Kepala Sekolah merealisasikan biaya transportasi dan perjalanan dinas serta konsumsi selama 1 tahun berjalan.
a Biaya transportasi dan perjalanan dinas serta konsumsi berdasarkan RKAS tahun berjalan
b Merealisasikan biaya transportasi dan perjalanan dinas serta konsumsi tahun berjalan
44 Kepala Sekolah merealisasikan biaya pembinaan peserta didik dan kegiatan ekstrakurikuler sebesar yang tertuang dalam RKA selama 1
tahun terakhir.
a Biaya pembinaan peserta didik dan kegiatan ekstrakurikuler berdasarkan RKAS tahun berjalan
b Merealisasikan biaya pembinaan peserta didik dan kegiatan ekstrakurikuler tahun berjalan
45 Kepala Sekolah merealisasikan anggaran untuk pelaporan dalam 1 tahun terakhir.
a Anggaran untuk pelaporan berdasarkan RKAS tahun berjalan
b Merealisasikan anggaran untuk pelaporan tahun berjalan
46 Sumbangan/Bantuan pendidikan dari masyarakat/DUDI selama 1 tahun terakhir (tahun ajaran yang lalu), dikelola secara: (1) sistematis,
(2) transparan, (3) efisien, (4) akuntabel
a Sistematis
b Transparan
No Butir Penilaian (No/angka) Indikator/Bukti Fisik (Huruf)
c Efisien
d Akuntabel
47 Kepala Sekolah memiliki pembukuan keuangan 1 tahun terakhir yang meliputi: (1) buku kas umum, (2) buku pembantu kas, (3) buku
pembantu bank, (4) buku pembantu pajak.
a Buku kas umum
b Buku kas tunai
c Buku kas pembantu bank
d Buku kas pajak tahun ini
e Laporan pertanggungjawaban keuangan tahun berjalan
No Butir Penilaian (No/angka) Indikator/Bukti Fisik (Huruf)
No Butir Penilaian (No/angka) Indikator/Bukti Fisik (Huruf)
1.2.6 Kepala Sekolah melaksanakan dan mencapai standar pengelolaan (TRI HARYONO, S.Pd. & MUSTHOFA)
48 Kepala Sekolah melaksanakan pengelolaan kesiswaan yang meliputi: (1) Penerimaan Peserta Didik Baru (PPDB), (2) layanan konseling, (3)
ekstrakurikuler, (4) pembinaan prestasi, (5) penelusuran alumni
a Penerimaan Peserta Didik Baru (PPDB).
b Layanan konseling.
c Kegiatan ekstrakurikuler pramuka dan ekstrakurikuler lainnya.
d Pembinaan prestasi.
e Penelusuran alumni.
49 Kepala Sekolah meningkatkan realisasi pembiayaan perawatan dan pemeliharaan sarana prasarana melaui bantuan pemerintah dan atau
masyarakat.
a Bukti perawatan tahun pertama
b Bukti perawatan tahun kedua
c Bukti perawatan tahun ketiga
No Butir Penilaian (No/angka) Indikator/Bukti Fisik (Huruf)
No Butir Penilaian (No/angka) Indikator/Bukti Fisik (Huruf)
1.3 Pengawasan dan Evaluasi (SONY YULIANTO, S.Pd. & WIJI WIYONO)
1.3.1 Kepala Sekolah melaksanakan pengawasan
50 Melaksanakan Program Pengawasan Guru yang mendapat tugas tambahan dan tenaga kependidikan melalui kegiatan pemantauan
a Dokumen Program Pengawasan
b Instrumen pemantauan pelaksanaan tugas tambahan guru dan tugas tenaga kependidikan (wakil Kepala Sekolah, tenaga
laboratorium, tenaga perpustakaan, dan tenaga administrasi sekolah)
c Data hasil pemantauan
d Data hasil evaluasi pemantauan
e Program tindak lanjut hasil pemantauan.
1.3.2 Kepala Sekolah melaksanakan evaluasi
51 Kepala Sekolah melaksanakan evaluasi dalam pelaksanaan sistem penjaminan mutu internal (SPMI) sekolah
a Sekolah telah melakukan pemanfaatan rapor pendidikan (login, eksplor, dan unduh)
b Dokumen Raport Pendidikan Sekolah sebagai hasil pemetaan mutu sekolah
c Perencanaan Berbasis Data untuk Peningkatan Mutu dituangkan dalam RKS/RKAS
d Program Pelaksanaan Pemenuhan Mutu dalam Pengelolaan Sekolah
e Program Pelaksanaan Pemenuhan Mutu dalam proses pembelajaran
f Data hasil monitoring dan evaluasi proses pemenuhan mutu
g Program Tindak Lanjut Berupa strategi pemenuhan mutu tahun berikutnya berdasarkan monitoring dan evaluasi
52 Kepala Sekolah melaksanakan evaluasi kurikulum dan pembelajaran
a Format instrumen evaluasi kurikulum yang sudah di isi
b Format instrumen evaluasi pembelajaran yang sudah di isi
c Data hasil evaluasi kurikulum
d Data Hasil evaluasi pembelajaran
e Laporan Hasil Evaluasi Kurikulum
f Laporan Hasil Evaluasi Pembelajaran
g Program Tindak Lanjut Hasil Evaluasi Kurikulum
h Program Tindak Lanjut Hasil Evaluasi Pembelajaran
No Butir Penilaian (No/angka) Indikator/Bukti Fisik (Huruf)
53 Kepala Sekolah melaksanakan evaluasi pendayagunaan guru dan tenaga kependidikan
a Instrumen Evaluasi Pendayagunaan Guru
b Instrumen Evaluasi Pendayagunaan Tenaga Kependidikan
c Data Hasil Evaluasi Pendayagunaan Guru
d Data Hasil Evaluasi Pendayagunaan Tenaga Kependidikan
54 Kepala Sekolah mempersiapkan diri untuk Akreditasi Sekolah
a SK Tim Penjamin Mutu Sekolah / SK Tim Penyiapan Akreditasi Sekolah
b Data hasil simulasi pengisian instrumen akreditasi oleh Tim (DIA)
55 Kepala Sekolah menyusun Laporan keterlaksanaan Program Pengawasan dan Evaluasi
a Laporan Pengawasan dan Evaluasi
b Program Tindak Lanjut Hasil pengawasan dan Evaluasi
No Butir Penilaian (No/angka) Indikator/Bukti Fisik (Huruf)
No Butir Penilaian (No/angka) Indikator/Bukti Fisik (Huruf)
1.4 Kepemimpinan Sekolah (MARKHIAWAN HELMY S, S.Pd. & EKKY YUNARLINA)
1.4.1 Kepala Sekolah menjalankan kepemimpinan sekolah
56 Kepala Sekolah menyusun dan menetapkan organisasi sekolah
a SK Pembagian Tugas
b Struktur Organisasi Sekolah
c Uraian Tugas
57 Kepala Sekolah berkomunikasi untuk menciptakan dukungan intensif dari orang tua siswa dan/atau masyarakat
a Surat Undangan Rapat
b Jurnal kegiatan dengan orang tua siswa dan/atau masyarakat
c Notulen rapat
58 Kepala Sekolah melaksanakan program peningkatan motivasi kerja pendidik dan tenaga kependidikan dengan menggunakan sistem
pemberian penghargaan atas prestasi dan sangsi atas pelanggaran peraturan dan kode etik;
a Data guru berprestasi yang diberi penghargaan oleh sekolah
b Data tenaga kependidikan berprestasi yang diberi penghargaan oleh sekolah
c Data guru yang diberi sanksi atas atas pelanggaran peraturan dan kode etik;
d Data tenaga kependidikan yang diberi sanksi atas pelanggaran peraturan dan kode etik;
59 Mengembangkan Program Keteladanan Sikap dan Perilaku yang menjaga nama baik lembaga, profesi, dan kedudukan/jabatan
a Upacara hari besar nasional
b Peringatan hari besar keagamaan
c Bakti Sosial
d Keikutsertaan lomba prestasi siswa; pendidik dan tenaga kependidikan
60 Memfasilitasi pengembangan, penyebarluasan, dan pelaksanaan visi sekolah yang terkait dengan pembelajaran yang dikomunikasikan
dengan baik dan didukung oleh warga sekolah;
a Laporan kegiatan
b Foto foto kegiatan
61 Kepala Sekolah menjalin kerja sama dengan orang tua siswa, masyarakat, dan komite sekolah
a Dokumen MoU dengan orang tua siswa
No Butir Penilaian (No/angka) Indikator/Bukti Fisik (Huruf)
b Dokumen MoU dengan masyarakat dan/atau stake holder
c Dokumen MoU dengan Komite Sekolah
1.5 Sistem Informasi Manajemen
1.5.1 Kepala Sekolah menerapkan sistem informasi manajemen sekolah
62 Kepala Sekolah Mengelola sistem informasi manajemen yang memadai untuk mendukung administrasi pendidikan yang efektif, efisien
dan akuntabel;
a Fasilitas sistem informasi manajemen
b Sumber daya sistem informasi manajemen
63 Meningkatkan Pemanfaatan Teknologi Informasi dan Komunikasi Sekolah dalam pembelajaran bagi siswa oleh guru, Pemanfaatan
Perangkat IT dibawah 20% sesuai ketersedianya, Pemanfaatan Perangkat IT 20% sd 39% sesuai ketersedianya, Pemanfaatan Perangkat IT
40% sd 59% sesuai ketersedianya, Pemanfaatan Perangkat IT 60% sd 79% sesuai ketersedianya, Pemanfaatan Perangkat IT 80% sd 100%
sesuai ketersedianya
a Rekap data guru yang memanfaatkan Teknologi Informasi dalam pembelajaran, disertai bukti foto pembelajaran
64 Kepala Sekolah Menyediakan fasilitas informasi yang efisien, efektif dan mudah diakses;
a Web/email sekolah/sms/WA/media sosial lainnya
b Brosur
c Papan pengumuman
d Kotak saran
e Buku Penghubung siswa dengan orang tua siswa
65 Kepala Sekolah menugaskan seorang guru atau tenaga kependidikan untuk mengelola data pokok pendidikan
a SK Pengelola data pokok pendidikan
b Rincian Tugas pengelola Dapodik
c Laporan dapodik
66 Kepala Sekolah melaporkan data informasi sekolah yang telah terdokumentasikan kepada Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan, dan
kepada Kepala Dinas Pendidikan sesuai kewenangan.
a Forum Komunikasi Orang Tua Siswa Per tingkat kelas / angkatan
b Foto foto kegiatan
c Laporan hasil tracer study tentang kepuasan pemangku kepentingan
No Butir Penilaian (No/angka) Indikator/Bukti Fisik (Huruf)
No Butir Penilaian (No/angka) Indikator/Bukti Fisik (Huruf)
2. Pengembangan Kewirausahaan (TIJAB, S.Ag. & SAIDUN, S.Pd.)
2.1. Perencanaan Pengembangan Kewirausahaan
2.1.1 Kepala Sekolah merencanakan pengembangan kewirausahaan
67 Merencanakan pengembangan Kewirausahaan
a Dokumen Program Pengembangan Kewirausahaan
b Dokumen Program Pengembangan Kewirausahaan memuat Program Pengembangan Jiwa Kewirausahaan
c Dokumen Program Pengembangan Kewirausahaan Program Pengembangan Unit Produksi Kewirausahaan
2.2. Pelaksanaan Pengembangan Kewirausahaan
2.2.1 Kepala Sekolah melaksanakan program pengembangan jiwa kewirausahaan dan pengembangan unit produksi
68 Kepala Sekolah memfasilitasi siswa untuk menumbuhkan keterampilan berpikir dan bertindak kreatif, produktif, kritis, mandiri,
kolaboratif, dan komunikatif melalui pengalaman pembelajaran
a RPP/MA yang memuat rencana pembelajaran untuk menumbuhkan keterampilan berpikir dan bertindak kreatif, produktif, kritis,
mandiri, kolaboratif, dan komunikatif
b Hasil kerja dan karya siswa
c Foto foto aktifitas siswa
69 Meningkatkan inovasi yang berguna bagi pengembangan sekolah
a Hasil karya guru dan/atau tendik
b Hasil Karya siswa
70 Memberdayakan peran serta masyarakat dan membangun kemitraan dengan lembaga lain yang relevan dalam melakukan berbagai
kegiatan pengelolaan pendididkan
a MoU dengan pihak lain
b Kemitraan dengan sekolah lain
2.3 Evaluasi Pengembangan Kewirausahaan
2.3.1 Kepala Sekolah melaksanakan evaluasi pengembangan kewirausahaan
71 Menyusun Laporan Hasil Evaluasi Program Pengembangan Kewirausahaan, yang memuat hasil evaluasi
a Program Pengembangan Jiwa Kewirausahaan
b Program Pengembangan Unit Produksi Kewirausahaan.
No Butir Penilaian (No/angka) Indikator/Bukti Fisik (Huruf)
No Butir Penilaian (No/angka) Indikator/Bukti Fisik (Huruf)
3 Supervisi Guru dan Tenaga Kependidikan (M. MABRUR, S.Pd. & YULIATI)
3.1 Perencanaan Supervisi Guru dan Tenaga Kependidikan
3.1.1 Kepala Sekolah merencanakan program supervisi guru dan tenaga kependidikan
72 Merencanakan Program Supervisi Guru dan Tenaga Kependidikan
a Dokumen Program Supervisi guru dan Tenaga Kependidikan
b Jadwal Supervisi guru dan Tenaga Kependidikan
c Instrumen supervisi guru
d Instrumen supervisi Tenaga Kependidikan
3.2 Pelaksanaan Supervisi Guru dan Tenaga Kependidikan
3.2.1 Kepala Sekolah melaksanakan supervisi guru dan tenaga kependidikan
73 Melaksankaan Program Supervisi Guru dan tenaga kependidikan
a Dokumen Laporan Supervisi Guru
b Dokumen Laporan Supervisi Tenaga Kependidikan
3.3 Evaluasi Pelaksanaan Supervisi Guru dan Tenaga Kependidikan
3.3.1 Kepala Sekolah melaksanakan evaluasi supervisi guru dan tenaga kependidikan
74 Kepala Sekolah melaksanakan Evaluasi Pelaksanaan dan Hasil Program Supervisi Guru
a Laporan Evaluasi Pelaksanaan dan Hasil Supervisi Guru
b Laporan analisis kesenjangan antara ketercapaian target program supervisi guru
c Dokumen rencana tindak lanjut hasil analisis supervisi guru
75 Kepala Sekolah melaksanakan Evaluasi Pelaksanaan dan Hasil Program Supervisi Tenaga Kependidikan
a Laporan Evaluasi Pelaksanaan dan Hasil Supervisi Tenaga Kependidikan
b Laporan analisis kesenjangan antara ketercapaian target program Tenaga Kependidikan
c Dokumen rencana tindak lanjut hasil analisis supervisi Tenaga Kependidikan