PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR

UPT DINAS KESEHATAN

RUMAH SAKIT PARU JEMBER
Jl. Nusa Indah Nomor 28, Telp. 0331 – 411781, Fax. 0331-421078 Jember - 68118
Email: rspjember@jatimprov.go.id, Website: www.rspjember.jatimprov.go.id

Form/ILDH/003/2022

PERANGKAT SUPERVISI : PERTANYAAN LISAN

Kompetensi : Memasang infus
Nama Mahasiswa :
Nama Supervisor :
Tanggal :
Nilai :
Kualifikasi : Supervisi Tinggi / Supervisi moderat tinggi / Supervisi
Moderat / Supervisi Rendah

Pertanyaan Jawaban yang diharapkan Jawaban Mahasiswa Pencapaian

Ya Tdk
Apa yang 1. Standart infus
harus 2. Cairan infus
dipersiapkan 3. Infus set
4. Kapas
5. Alkohol 70%/alcohol swab
6. Kasa steri/ hipafix/dermafixl
7. Gunting
8. Plester
9. Pengalas dan perlak
10. Bengkok
11. Sarung tangan/handscoen
Apa yang 1. Mengecek program terapi
dilakukan 2. Mencuci tangan
tahap pra 3. Menyiapkan alat
interaksi
Apa yang 1. Memberikan salam dan sapa
dijelaskan nama pasien
pada pasien/ 2. Menjelaskan tujuan dan
dikomunikasi prosedur pelaksanaan
kan 3. Menanyakan
persetujuan/kesiapan pasien
bagaimana 1. Menjaga privacy pasien
urutannya 2. Mempersiapkan pasien
3. Memakai handscoen
4. Mengatur posisi pasien
dengan posisi supine(
terlentang)
5. Menyiapkan set infus dan
cairan infus untuk siap
digunakan dengan cara :
 − Lepaskan penutup botol
cairan lalu didesinfeksi
dengan kapas alkohol dan
tusukkan pipa saluran
udara dan saluran infus.
− Isi selang infus : tekan
bilik drip dan lepaskan,
biarkan terisi 1/3 sampai
½ penuh.
− Tutup jarum dibuka, cairan
dialirkan sampai keluar
sehingga udara tidak ada
pada selang infus, lalu
klem ke posisi off,
pastikan slang bersih dari
udara dan gelembung
udara, ujung slang ditutup
kembali.
6. Memeriksa ulang cairan yang
akan diberikan.
7. Menyiapkan area yang akan
dipasang infus.
8. Memasang perlak dan
pengalas di bawah anggota
badan yang akan dipasang
infuse
9. Melakukan fixasi
10. Menetukan vena yang akan
ditusuk.
11. Desinfeksi area yang akan
ditusuk dengan diameter 5 -
19 cm melingkar dari arah
dalam keluar.
12. Menusukkan jarum
infus/abocath pada vena
yang telah ditentukan
13. Menutup bagian yang ditusuk
dengan kasa steril, dermafix,
dan plester
14. Menulis tanggal dan ukuran
jarum infus/abocath pada
plester bagian luar.
15. Menghitung jumlah tetesan
infus sesuai dengan
kebutuhan.
16. Memperhatikan reaksi
pasien.
17. Pasien dirapikan.
18. Peralatan dirapikan dan
dikembalikan pada
tempatnya
19. Merapikan pasien
20. Melepas handscoen
Apa yang 1. Melakukan evaluasi tindakan
dilakukan 2. Berpamitan dengan klien
tahap 3. Mencuci tangan
terminasi 4. Mencatat kegiatan dalam
lembar catatan keperawatan

Tanda Tangan Mahasiswa Tanggal :

Nama :

Tanda Tangan Supervisor Tanggal

Nama :