Kuesioner Orangtua Connors

Nama Anak: _______________________________________________________________ TTL: ______________

Nama Orang Tua Mengisi Formulir: ______________________________________________________________
Harap jawab semua pertanyaan. Di sebelah setiap item di bawah ini, tunjukkan tingkat masalah dengan tanda centang.
Sama Hanya Kurang Sangat
sekali sedikit. lebih. banyak.
1. Memilih benda (kuku, jari, rambut, pakaian). tidak.
2. Lancang untuk orang dewasa.
3. Masalah dalam membuat atau mempertahankan teman.
4. Menyenangkan, impulsif.
5. Ingin menjalankan sesuatu.

6. Mengisap atau mengunyah (ibu jari, pakaian, selimut).

7. Mudah atau sering menangis.
8. Membawa chip di pundaknya.
9. Lamunan.
10. Kesulitan dalam belajar.

11. Gelisah dalam arti “menggeliat”.

12. Takut (pada situasi baru, orang atau tempat baru,
sekolah).
13. Gelisah, selalu bangun dan bergerak.
14. Merusak.
15. Menceritakan kebohongan atau cerita yang tidak benar.

16. Pemalu.
17. Terlibat lebih banyak masalah daripada orang lain pada
18. Berbicara berbeda dari orang lain pada usia yang sama
(bicara bayi, gagap, sulit dimengerti).
19. Menyangkal kesalahan, atau menyalahkan orang lain.
20. Suka bertengkar.

21. Menempatkan dan merajuk.

22. Mencuri.
23. Tidak taat atau taat tetapi membenci.
24. Khawatir lebih dari yang lain (tentang sendirian;
penyakit atau kematian).
25. Gagal menyelesaikan sesuatu.

26. Perasaan mudah sakit.

27. Menindas orang lain.
28. Tidak dapat menghentikan aktivitas berulang.
29. Kejam.
30. Kekanak-kanakan atau tidak dewasa (menginginkan
bantuan yang seharusnya tidak dia butuhkan, melekat,
membutuhkan kepastian terus menerus).
 31. Distractibility atau rentang perhatian masalah.
32. Sakit kepala
33. Suasana hati berubah dengan cepat dan drastis.
34. Tidak suka atau tidak mengikuti larangan.
35. Berkelahi terus menerus.

36. Tidak rukun dengan saudara laki-laki atau perempuan.

37. Mudah frustasi dalam usaha.
38. Mengganggu anak lain.
39. Pada dasarnya anak yang tidak bahagia.
40. Masalah makan (nafsu makan buruk, naik di antara
gigitan).
41. Sakit perut.
42. Masalah tidur (tidak bisa tidur, bangun terlalu pagi,
bangun malam).
43. Sakit dan nyeri lainnya.
44. Muntah atau mual.
45. Merasa dicurangi dalam lingkungan keluarga.

46. Membanggakan dan menyombongkan diri.

47. Biarkan diri didorong-dorong.
48. Masalah buang air besar (sering kendur, kebiasaan tidak
teratur, sembelit).

Total: ______
 Kuesioner Guru Connors
Nama Anak: ______________________________________________________Tingkat Kelas: _______________
Nama guru: ______________________________________________________ Subjek: _____________________
Harap jawab semua pertanyaan. Di sebelah setiap item di bawah ini, tunjukkan tingkat masalah dengan tanda centang.
Sama Hanya Kurang Sangat
sekali sedikit. lebih. banyak.
1. Gelisah dalam arti “menggeliat”. tidak.
2. Membuat suara yang tidak pantas padahal seharusnya
tidak.3. Tuntutan harus segera dipenuhi.
4. Bertindak "pintar" (kurang ajar atau lancang).
5. Ledakan emosi dan perilaku yang tidak terduga.

6. Terlalu sensitif terhadap kritik.

7. Distractibility atau masalah rentang perhatian.
8. Mengganggu anak lain.
9. Lamunan.
10 Cemberut dan cemberut.
.
11. Suasana hati berubah dengan cepat dan drastis.
12. Suka bertengkar.
13. Sikap tunduk terhadap otoritas.
14. Gelisah, selalu "naik dan bergerak".
15. Menyenangkan, impulsif.

16. Tuntutan perhatian guru yang berlebihan.

17. Tampaknya tidak diterima oleh kelompok.
18. Tampak mudah dituntun oleh anak lain.
19. Tidak ada rasa fair play.
20. Tampak kurang kepemimpinan.

21. Gagal menyelesaikan hal-hal yang dia mulai.

22. Kekanak-kanakan dan belum dewasa.
23. Menyangkal kesalahan atau menyalahkan orang lain.
24. Tidak rukun dengan anak lain.
25. Tidak kooperatif dengan teman sekelas.

26. Mudah frustasi dengan usaha.

27. Tidak kooperatif dengan guru.
28. Kesulitan dalam belajar.
Total: ______
 SKALA PERINGKAT CONNERS - LEMBAR RINGKASAN (NORMS 1978)
Diperlukan skor total minimal 36 poin yang ditentukan dari daftar periksa orang tua dan guru.
Daftar periksa guru harus mencetak setidaknya 18 dari poin-poin ini.

Tidak pada Hanya

Kurang Sangat
sebuah
lebih. 2 banyak. 3
semua. 0 kecil. 1

SKALA ORANGTUA SKALA GURU

Barang Skor
Skor Barang
4 1
10 3
11 7
13 8
19 14
25 15
30 21
31 22
33 26
37 28

JUMLAH ORANG TUA: /30 JUMLAH GURU: /30

KOMBINASI TOTAL SKOR DARI KEDUA SKALA: /60

SKALA ORANGTUA: (Analisis Faktor)

Melakukan Masalah Pembelajaran Masalah Psikosomatik Impulsif/Hiper Kecemasan

Barang Skor Barang Skor
Skor Item Skor Item Skor Barang
210 32 4 12
825 41 5 16
14 31 43 11
19 37 44 13
20
27
35
39

TOTAL: /24 /12 /12 /12 /6

SKALA GURU: (Analisis Faktor) Kurang

Perilaku Masalah Hiperaktif perhatian / Pasif
Barang Skor
Skor Barang Skor Barang
4 1 7
5 2 9
6 3 18
10 8 20
11 14 21
12 15 22
23 16 26
27 28

TOTAL: /24 /21 /24

Nama: Usia: Tanggal Dinilai: