Simeulue, Agustus 2022

Perihal : Mohon Rekomendasi/ Kepada Yth :

Persetujuan Mutasi Gubernur ................
Cq. Sekretaris Daerah ................;
di -
Banda ................
Dengan hormat,

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
NIP :
Tempat/ tgl lahir :
Alamat : Prov. ................
Pangkat/ gol : Penata Tk.I / III.d
Jabatan : Guru Muda
Pendidikan/ Bid. Studi : S-1/ Pendidikan Ekonomi
No HP/ Email :

Dengan ini mengajukan permohonan pindah kerja pada Bapak dari SMA Negeri 1 ................
Kabupaten Simeulue Provinsi ................ ke SMA Negeri 6 ................ Provinsi ................. Adapun
maksud dan tujuan permohonan mutasi kerja saya adalah :
1. Merawat Orangtua Laki-laki yang tinggal sendiri di Kota ................;
2. Sudah 12 tahun 01 bulan telah mengabdi di SMAN 1 ................;
3. Mengikuti suami pindah dan pengembangan karir;

Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini saya lampirkan :

1. Surat Permohonan Mutasi;
2. Surat Persetujuan Mutasi dari Instansi Penerima;
3. Surat Rekomendasi Mengikuti Tes Pemetaan Potensi PNS dari Instansi Asal;
4. Analisis Jabatan dan Analisis Beban Kerja dari Instansi Penerima dan Instansi Asal;
5. Surat Keterangan Formasi dari Instansi Penerima dan Instansi Asal;
6. Surat Keterangan Tidak Sedang dan atau Dalam Menjalani Proses Hukuman Disiplin;
7. Fotokopi SK CPNS, SK PNS, dan SK Terakhir;
8. Fotokopi SKP 2 (dua) tahun terakhir;
9. Surat Keterangan Tidak Sedang Menjalani Tugas Belajar atau Ikatan Dinas;
10. Surat Pernyataan Bebas Temuan dari Inspektorat;
11. Fotokopi Karpeg;
12. Daftar Riwayat Hidup;

Demikian surat permohonan ini saya buat dengan harapan Bapak dapat mengabulkannya. Atas
perhatian Bapak saya ucapkan terima kasih.

Hormat Saya,

……………………….