PEMERINTAH KABUPATEN SUMBAWA

DINAS KESEHATAN
UNIT PELAKSANA TEKNIS
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT
KECAMATAN ALAS BARAT
Jln. Pendidikan no 1 Desa lekong kec. Alas Barat

INSTRUMEN PENILAIAN PEMAHAMAN VISI, MISI, TUJUAN, SASARAN DAN TATA

NILAI UPT. PUSKESMAS KECAMATAN ALAS BARAT

Nama Responden :
Tanggal Survei :

Penilaian
No Instrumen Keterangan
Ya Tidak

1 Sebutkan Visi Puskesmas alas Barat ?

2 Sebutkan Misi Puskesmas Alas Barat ?

Sebutkan Tujuan pelayanan di

3
Puskesmas Alas Barat ?

Sebutkan tata nilai dan budaya

4
Puskesmas Alas Barat ?

Sebutkan siapa saja sasaran pelayanan

5
di Puskesmas Alas Barat ?

ttd

................................................
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMBAWA
DINAS KESEHATAN
UNIT PELAKSANA TEKNIS
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT
KECAMATAN ALAS BARAT
Jln . Pendidikan no 1 Desa lekong kec. Alas Barat

FORM REKAP HASIL PENILAIAN PELAKSANAAN PENERAPAN

VISI, MISI, TUJUAN, SASARAN DAN TATA NILAI
UPT. PUSKESMAS KECAMATAN ALAS BARAT

Pertanyaan
Jumlah Jumlah Skor
No 1 2 3 4 5
Responden
Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak

1 21 19 2 13 8 19 2 20 1 19 2 90 15

Keterangan Alas Barat , 1 Februari 2018

Paham : skor 53 – 105
Tidak paham : skor ≤ 52 Penanggung Jawab UKM
UPT Pukesmas Kecamatan Alas Barat

Dr. I Wayan Arya Wimbawa

NIP. 19820319 201503 1 001