Anda di halaman 1dari 2

PEMERINTAH KABUPATEN GUNUNG MAS

DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS TEWAH
Jln. Perintis RT.XX Kec. Tewah (74552) Email : pkmtewah@gmail.com

DAFTAR SASARAN NAMA ANAK YANG KONSELING / EDUKASI GIZI


SERTA MENDAPAT MP-ASI BISKUIT DAN GIZI MIKRO
TINGKAT POSYANDU

DESA :
TEMPAT PELAKSANAAN :
HARI, TANGGAL :

NAMA
NO NAMA ANAK STATUS GIZI ALAMAT
ORANG TUA

NO NAMA NAMA ANAK STATUS GIZI ALAMAT


ORANG TUA

…………………….,…./……./2022

Mengetahui
………………………….

…………………………………..
Nip.

Anda mungkin juga menyukai