KARTU LUKA

Kontingen : ………………………………………………………………………….
Identitas Korban
a. Nama : ……………………………………………………………………………
b. Umur : ……………………………………………………………………………
c. Jenis Kelamin :L/P
d. Alamat : ……………………………………………………………………………
Kesan Umum : ……………………………………………………………………………

Penilaian Dini
Awas

RESPON Suara
KORBAN Nyeri

Tidak Respon

Napas : kuat, lemah/tidak ada (frekuensi :…………………….. x/menit)

Nadi : kuat, lemah/tidak ada (frekuensi :…………………….. x/menit)
Tekanan darah : …………………………….. mmHg
Suhu : …………………………….. °C
Kondisi Kulit : lembab/kering/pucat/normal/kebiruan/berkeringat

Pemeriksaan Fisik
a. Jenis Luka
1. ……………………………………………………………………….
2. ……………………………………………………………………….
3. ……………………………………………………………………….
4. ……………………………………………………………………….
b. Tindakan Pertolongan Yang Dilakukan
1. ……………………………………………………………………….
2. ……………………………………………………………………….
3. ……………………………………………………………………….
4. ……………………………………………………………………….

Riwayat Penderita
a. Keluhan : ……………………………………………………………………….
b. Obat : ……………………………………………………………………….
c. Makanan/minuman : ……………………………………………………………………….
d. Penyakit : ……………………………………………………………………….
e. Alergi : ……………………………………………………………………….
f. Kejadian : ……………………………………………………………………….

Pemeriksaan Berkala
a. Frekuensi nafas : …………………………. x/menit
b. Frekuensi nadi : …………………………. x/menit
c. Suhu : ………………°C
Banten, 2023
Notulen