FORMAT PENGKAJIAN KEBUTUHAN DASAR MANUSIA

I. IDENTITAS KLIEN
Nama : …………………………………………………………………
Umur : …………………………………………………………………
Jenis kelamin : …………………………………………………………………
Pendidikan terakhir : …………………………………………………………………
Agama : …………………………………………………………………
Pekerjaan : …………………………………………………………………
Alamat : …………………………………………………………………
Tgl. Masuk RS : …………………………………………………………………
Diagnose medik : …………………………………………………………………

II. RIWAYAT KESEHATAN

1. Keluhan utama : …………………………………………………………………
2. Riwayat keluhan utama : …………………………………………………………………
a. Faktor pencetus : …………………………………………………………
b. Sifat keluhan : …………………………………………………………
c. Lokasi & penyebaranx : …………………………………………………………
d. Skala keluhan : …………………………………………………………
e. Mulai & lamax keluhan: …………………………………………………………
f. Hal- hal yang meringankan / memperberat : ………………………………………

3. Riwayat kesehatan masa lalu :

a. Pernahkah dirawat di RS : ya / tidak, penyakit / keluhan : ………..……………
kapan : ………………… lamanya : ……………
b. Pernah mengalami pembedahan : ya / tidak, penyakit : ………………………..
Lamanya di RS : …………………………………….
c. Riwayat alergi : ya / tidak, terhadap zat/ obat/ makanan/ minuman : ……………
 d. Kebiasaan / ketergantungan terhadap zat/ minuman / obat / kopi/ alcohol/ rokok. Lainnya : :
……………………………………………………………………………
4. Riwayat keluarga
a. Genogram

Keterangan
Laki – laki

Perempua
n
Klien

Meninggal

Serumah

Cerai

b. Riwayat kesehatan keluarga

III. TANDA- TANDA VITAL

1. Suhu : ………………………………………………………………….
2. Denyut : …………………………………………………………………..
3. Tekanan darah : …………………………………………………………………..
4. Pernapasan : …………………………………………………………………..

IV. TB (TINGGI BADAN) : …………… BB (BERAT BADAN) : ……………………

V. PENGKAJIAN KEBUTUHAN

A. PEMERIKASAAN FISIK PADA ORGAN TUBUH

1. Kepala
a. Bentuk kepala : …………………………………………………………………..
b. Keadaan rambut : …………………………………………………………………..
c. Keadaan kulit kepala : ………………………………………………………………..
 d. Nyeri kepala/ pusing : ……………………………………………………………..
e. Komentar : ……………………………………………………………..
2. Mata / penglihatan
a. Ketajaman penglihatan: …………………………………………………………………..
b. Peradangan : …………………………………………………………………..
c. Sclera : …………………………………………………………………..
d. Pupil, ukuran : ………………reaksi / respon : …………………
e. Gerak bola mata : …………………………………………………………………..
f. Konjunctiva : …………………………………………………………………..
g. Lapang pandang : …………………………………………………………………..
h. Reflex kornea : …………………………………………………………………..
i. Rasa nyeri : …………………………………………………………………..
j. Pemakaian alat bantu : kaca mata : ……………………… lensa optic:……………
k. Komentar : …………………………………………………………………..
3. Hidung / penciuman
a. Struktur : …………………………………………………………………..
b. Polip : …………………………………………………………………..
c. Sinus : …………………………………………………………………..
d. Perdarahan : …………………………………………………………………..
e. Fungsi penciuman : …………………………………………………………………..
f. Komentar : …………………………………………………………………..
4. Telinga / pendengaran
a. Stuktur : …………………………………………………………
b. Nyeri : …………………………………………………………
c. Cairan : …………………………………………………………
d. Tanda- tanda peradangan : …………………………………………………………
e. Fungsi pendengaran : …………………………………………………………
f. Alat bantu : …………………………………………………………
g. Komentar : …………………………………………………………
5. Mulut
a. Keadaan gigi : …………………………………………………………………..
b. Problem menelan : …………………………………………………………………..
 c. Bicara : …………………………………………………………………..
d. Rongga mulut : …………………………………………………………………..
e. Fungsi mengunyah : …………………………………………………………………..
f. Fungsi pengecap : …………………………………………………………………..
g. Komentar : …………………………………………………………………..
6. Leher
a. Vena jugularis : …………………………………………………………
b. Arteri karotis : …………………………………………………………
c. Pembesaran tiroid : …………………………………………………………
d. Pembesaran kelenjar limfa : …………………………………………………………
e. Komentar : …………………………………………………………
7. Pernapasan
a. Bentuk dada : …………………………………………………
b. Pergerakan / pengembangan thoraks : …………………………………………………
c. Batuk : …………………………………………………
d. Sputum : …………………………………………………
e. Vocal fremitas : …………………………………………………
f. Resonansi : …………………………………………………
g. Bunyi napas ; …………………………………………………
h. Bunyi napas tambahan : …………………………………………………
i. Komentar : …………………………………………………
8. Jantung
a. Ukuran jantung : …………………………………………………
b. Denyut jantung : …………………………………………………
c. Nyeri dada : …………………………………………………
d. Palpitasi : …………………………………………………
e. Bunyi jantung : …………………………………………………
f. Bising jantung : …………………………………………………
g. Komentar : …………………………………………………
9. Abdomen
a. Warna kulit : …………………………………………………
b. Bayangan peristaltic : …………………………………………………
 c. Keadaan permukaan abdomen
d. Gerak abdomen
e. Pembesaran abdomen
f. Keadaan perkusi abdomen
g. Nyeri tekan
h. Peristaltik
i. Komentar
10. Perkemihan
a. Edema kelopk mata
b. Nyeri pinggang / punggung
c. Keadaan kandung kemih
d. Bau mulut amoniak
e. Komentar
11. Reproduksi
a. Siklus menstruasi
b. Keadaan organ kelamin luar
c. Pembesaran prostat
d. Kehamilan
e. Perdarahan
f. Komentar
12. Status Neorologis
a. Tingkat kesadaran
b. Koordinasi
c. Memori
d. Orientasi
e. Kelumpuhan (motorik)
f. Gangguan sensasi
g. Kejang- kejang
h. Komentar
13. Musculoskeletal
a. Kekuatan otot
b. Tenus otot
: …………………………………………………
: …………………………………………………
: …………………………………………………
: …………………………………………………
: …………………………………………………
: …………………………………………………
: …………………………………………………
: …………………………………………………
: …………………………………………………
: …………………………………………………
: …………………………………………………
: …………………………………………………
: …………………………………………………
: …………………………………………………
: …………………………………………………
: …………………………………………………
: …………………………………………………
: …………………………………………………
: …………………………………………………
: …………………………………………………
: …………………………………………………
: …………………………………………………
: …………………………………………………
: …………………………………………………
: …………………………………………………
: …………………………………………………
: …………………………………………………
: …………………………………………………
 c. Kekakuan sendi : …………………………………………………
d. Trauma : …………………………………………………
e. Nyeri : …………………………………………………
f. Pola aktivitas : …………………………………………………
g. Komentar : …………………………………………………
14. Kulit
a. Tekstur : …………………………………………………
b. Turgor : …………………………………………………
c. Warna : …………………………………………………
d. Kelembaban : …………………………………………………
e. Lesi : …………………………………………………
f. Komentar : …………………………………………………
15. Endokrin
a. Penonjolan bola mata : …………………………………………………
b. Pembesaran kelenjar tiroid : …………………………………………………
c. Aktivitas : …………………………………………………
d. Perubahan suara : …………………………………………………
e. Tremor : …………………………………………………
f. Pigmentasi kulit : …………………………………………………
g. Komentar : …………………………………………………
 FORMAT PENGKAJIAN PER-KEBUTUHAN

A. KEBUTUHAN OKSIGENASI

1. Apakah klien pernah mengalami masalah respirasi tentang perubahan bunyi napas : ya
Bila ya, bunyi yang bagaimana : wheezing :…………….renchi:………………………….
Pleura priction rub : …………………………………………………………………………
2. Apakah klien pernah mengalami sakit pernapasan seperti : …………………………………
Batuk – pilek :……………..bronchitis :……………………….asma :…………………….......
Batuk rejan :……………….lain – lain : ……………………………………………………….
3. Apakah klien pernah mengalami batuk : ya / tidak
Bila ya, produktif :…………………………non produktif : ……………………………
4. Kapan frekuensi batuk yang paling sering : …………………………………………………
Pagi :…………………setiap malam :………………..malam hari : …………………………
5. Apakah produksi dari batuk : sputum : …………………muntah : ……………………
6. Apakah warna sputum : putih :……….bening :………kuning :………..hijau :…………….
ada darah :…………..cokelat :……………lain- lain :…………………………………………
7. Bagaimana konsistensi sputum : berbau :………….kental :………….berair :……………
lain- lain: ………………………………………………………………………………………
8. Apakah klien biasa merokok : ya / tidak , bila ya : ……………………………/ hari : ………
9. Apakah keluarga klien merokok : ada : ……………………………tidak ada :………………
10. Saat kapan klien merasa nyeri : berjalan :…………. ….duduk : ……………………………
bernapas : …………………………… Lain- lain : …………………………………………….
11. Seperti apa rasa nyeri yang klien rasakan : …………………………………………………
Diremas : ……………..ditusuk –tusuk : …………………..lain-lain : ………………………
12. Apakah dalam keluarga klien ada yang : hipertensi : ………………CVA : …………………
penyakit jantung : …………obesitas : ……………kebiasaan makan lemak : ………………
lain- lain : ………………………………………………………………………………………
13. Apakah klien pernah mendapatkan pengobatan untuk penyakit jantung hipertensi dan
penyakit pernapasan : pernah : tidak pernah :……………bila pernah kapan : ……………
14. Berapa dosis obat yang klien dapatkan : ……………………………………………………
15. Kapan waktu pemberiannya : …………………………………………………………………
16. Apakah ada side efeknya : ada : ……………………………..tidak : ………………………
Bila ada efek apa yang ditimbulkan : ……………………………..…………………………
 17. Bagaimana cara klien mengatasi stress : membaca :………nonton:……….merokok :………
minum alcohol : ……………………………..lain : lain : ………………………………
18. Bagaimana persepsi klien tentang kesehatannya saat ini : baik :
……………………………..
Kurang baik : ……………………………..alasan :
…………………………………………...
19. Tingkat kesadaran : komposmentis :…………samnolen : ………Apatis: …………………
soppor : …………spoors koma : …………koma : …………………………………………
20. Pertumbuhan fisik : tinggi badan : …………tinggi : …………pendek : …………………….
Lain- lain : …………berat benda : …………kurus : …………gemuk: ……………………
normal : …………lain – lain : ……………………………………………………………….
21. Status gizi : cukup :…………sedang : …………kurang : …………lain –lain : …

TANDA- TANDA VITAL

1. Tekanan darah sistol : …………diastole : …………hipertensi : ……………………………
Hipotensi : …………normal : …………lain – lain: …………………………………….
2. Denyut nadi : ………………………………………………………………………………….
Tempat pengambilan nadi : radial : ………………temporal : ……………………………
Femoral : …………………karotis : ……………………brachialis : ……………………
Lain – lain : ………………………………………………………………………………
Frekuensi nadi : takikardi : ……………………bradikardi : …………………………
Normal : ……………………………… lain- lain : ………………………………………
Irama : regular : ……………………irregular : …………………………………..
3. Suhu tubuh : …………………………………………………………………………………
Tempat pengambilan : oral : ……………………aksila : …………………………………
Rectal : ………………………………lain- lain : ……………………………………
Perubahan suhu : …………………………………………………………………………
4. Aspirasi :frekuensi : ………… normal : …………apnoe : ………………………………
Bradipnea : ………………dispnea : …………………… takipnea : ……………………
Lain- lain : …………………………………………………………………………………
Irama : biot : ……………………kusmaul ………..…cheyne stokes : ……………………

PEMERIKSAAN FISIK
1. System pernapasan :
 a. Rongga hidung : hiperemi : ……………………normal : ………………………………
b. Septum hidung : simetris : ……………………tidak simetris : ……………………………
c. Benda asing : secret : ……………………perdarahan : …………polip : ………………..
d. Rongga dada / paru-paru : ………………………………………………………………….
1) Inspeksi :
Bentuk :kiposis : ………………lordosis :.. ……..……skoliosis : ……………………
Barrel chest : …………funnel chest …………pigeon chest : ………………………
Lain – lain : ……………………………………………………………………………
2) Palpasi :
vocal fremitus : lebih bergetar : ……………………kurang bergetar : ………………
normal ……………………………………………………………………………..…
3) Perkusi :
Suara yang di timbulkan saat perkusi:
Resonan : ……………………pekak : ……………………redup : …………………
Tympani : ……………………………………………………………………………
4) Auskultasi :
Suara napas : vosikuler : ……………………bronchialvesikuler : ……………………
Bronchial : ………………………………lain- lain : ……………………………
Suara ucapan :/ vocal resonan : normal : ………………………………………………
Bronchopnea : …………………angophenia : …………pectoryloguy : ……………...

PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Laboratorium
Gas darah : PO2 : ……………PCO2 : ……………HCO : ………… pH darah :………….

2. Studi diagnostic
B. KEBUTUHAN KESELAMATAN DAN KEAMANAN
1. Apakah klien mengalami gangguan penginderaan :…………………………………………
(visual, auditory, gustatory, olfactory, kinestetik)
2. Apaka klien menggunakan alat bantu sehubungan dengan adanya gangguan tersebut :
………
3. reaksi klen terhadap penggunaan alat tersebut : malu……. …., percaya diri
................................................................................................................................
ilusi /delusi……………………..
4. Apakah klien menggunakan alat bantu tersebut sampai sekarang :…………………………
A. Yang berhubungan dengan keluhan :
1) Apakah klien mendengar suara yang berasal dari suatu objek :…………………...
2) Apak klien dapat melihat dengan jelas dari suatu objek :………………………….
3) Apakah klien dapat membedakan bau :……………………………………………
4) Apakah klien dapat membedakan panas dengan dingin :…………………………
5) Apakah klien dapat menyadari tentang posisi tubuhnya :…………………………
B. Yang berhubungan dengan lingkungannya :
1) Ruang
a. Apakah penerapan cukup : ……………………………………………………
b. Apakah klien mengenal alat- alat yang ada di sekitarnya : …………………
c. Apak lantai ruangan licin : …………………………………………………..
2) Alat bantu mobilisasi :
Apakah rumah sakit menyediakan alat bantu mobilisasi :……… kursi roda :…..
tongkat :……………….wolker :………………, lain- lain :……………
3) Lingkungan klien :
a. Apakah obat- obatan parenteral dilakukan test awal : ………………………
b. Apakah alat-alat sebelum digunakan terlebih dahulu di sterilisasi / desinfeksi :
………………………………………………………………………………..
c. Apak tersedia alat / bahan desinfektan di ruangan :…………………………...
 d. Apakah petugas sebelum dan sesudah prosedur mencuci tangan :……………
e. Apakah ruangan dibersihkan dengan mengguanakan bahan desinfektan :……
4) Tempat tidur klien
a. Apakah tempat tidur memakai penghalang : …………………………………
b. Apakah tempat tidur mempunyai hand-roll :………………………………….
c. Apaka tempat tidur mempunyai alat fiksasi :………………………………….
d. Apakah klien disediakan alat bantu komunikasi :……………………………..
5) Kebakaran
a. Apakah tersedia alat pemadam kebakaran di ruangan :……………………….
b. Apakah setiap tabung oksigen menggunakan alat pengaman berupa pengikatan:
…………………………………………………………………...
c. Apakah di ruangan di tulis peringatan pencegahan kemungkinan terjadinya
kebakaran : ……………………………………………………………………

PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Laboratorium

2. Studi diagnostic
C. KEBUTUHAN AKTIVITAS DAN ISTIRAHAT
1. Apakah keadaan sendi dan kelemahan : ………………………………………………………
Kekakuan :……………………. ………..Tidak ada kelainan :………………………………
2. Kelainan pada daerah mana :. …………………………………………………………………
3. Berapa lama melakukan kegiatan sehari- hari : ……………………………………………….
Jam berapa mulai : …………………………………………………………………………….
4. Jenis olahraga yang biasa dilakukan : ………………………………………………………
Selama berapa jam : …………………………………………………………………………
5. Apakah klien memiliki keterampilan khuus : …………………………………………………
Jenisnya : ……………………………………………………………………………………
6. Saat bangun pagi jam : ………………………………………………………………………
7. Aktivitas yang dilakukan setelah bangun : ……………………………………………………
8. Pola tidur : siang :…………………. …………………Malam :……………………………
9. Berapa lam tidur malam :…………………waktunya : ………………………………………
10. Untuk bias tidur pulas, apakah di perlukan waktu : ya / tidak
Bila ya, berapa lama : ………………………………………………………………………
Sebelum tidur, apakah biasa ,melakukan kegiatan pengantar tidur, seperti : berdoa :………
Nonton TV :………membaca :………….merokok..............mendengar music
:………………dan lain- lain :…………………………………………………………….
11. Apakah biasa meminum obat : ya / tidak
Jenisnya : stimulant :……………………penenang :……………lain –lain :…………………
12. Suasana lingkungan tidur : tenang, bising, udara panas : ……………………………………..
Tenang, tidak ada suara, udara sejuk: ………………………………………………………
Tenang, tidak ada suara, udara panas : ………………………………………………………
13. Tempat tidur : jenis :……….ukuran :…………posisi:………………keadaan kasur :………
14. Kebiasaan tidur : sendiri :……………..ditemani :…………………………………………….
15. Apakah sering terjaga dari tidur : ya / tidak
Berapa kali :……………………sebabnya :…………………………………………………
Akibat apa saja yang di timbulkan oleh hal tersebut :…………………………………………
PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum klien
1. Penampilan klien : sakit ringan : …………….sedang : …………………………………..
Sakit berat : …………tidak sakit : …………………………………………………………
Alasan : ……………………………………………………………………………………
2. Apakah melaksanakan kegiatan ADL : ya / tidak
Alasan : ……………………………………………………………………………………
3. Kemampuan dalam melaksanakan aktivitas dan istirahat : baik / tidak
Alasan : ……………………………………………………………………………………
4. Kekakuan gerak otot : ……………………………………………………………………
5. Gerak otot yang spontan : …………………………………………………………………
6. ROM (range of motion )
Pergerakan leher : baik / kurang baik
Alasan : ……………………………………………………………………………………
Pergerakan siku : baik / kurang baik
Alasan : ……………………………………………………………………………………
Pergerakan lutut : baik / kurang
Alasan : ……………………………………………………………………………………
Pergerakan pergelangan tangan dan kaki : baik / kurang baik
Alasan : ……………………………………………………………………………………

PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Laboratorium

2. Studi diagnostic
Makassar, …………………...

Mahasiswa

FIDYA ANGRAENI
NIM : PO713201211063
 ANALISA DATA
No Data Etiologi Masalah
 RENCANA KEPERAWATAN

Nama :
Umur :
Jenis kelamin :

No Tujuan/Kriteria hasil Intervensi Implementasi

DX
Kep
 CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN

Nama pasien :
Diagnosa Medis :
No RM :
Ruangan :

No Hari/tgl Diagnosa Keperawatan Implementasi Evaluasi Paraf

1 2 3 4 5 6