1. Identitas Mahasiswa: Nama : ………………………………………………………………………. NIM : ………………………………………………………………………. Program Studi : ………………………………………………………………………. Alamat : ………………………………………………………………………. : RT …… RW …… Desa/Kel. : ………………………………………………………………………. Kecamatan : ………………………………………………………………………. Kab/Kota : ………………………………………………………………………. 2. Program Kerja: a. Nama Program ………………………………………….. (Sesuai dengan bidang ilmu) b. Jenis Program : ………………………………………………………………… c. Maksud dan Tujuan : ………………………………………………………………… d. Manfaat Kegiatan : ………………………………………………………………… e. Khalayak sasaran : ………………………………………………………………… f. Lokasi Kegiatan : ………………………………………………………………… RT …… /RW …… Kel ………………. g. Waktu Pelaksanaan : ………………………………………………………………… h. Biaya : ………………………………………………………………… i. Sumber dana : ………………………………………………………………… j. Kerjasama : ………………………………………………………………… Mengetahui: Semarang ………………………….2022 KETUA RT/RW/KELUARAHAN……….. Mahasiswa