FORM 01-DAFTAR SIMAK PEMERIKSAAN TULANGAN BAJA TEKNOLOGI RISHA

Nama Perusahaan : Jenis Tulangan : Utama/Sengkang

Alamat Perusahaan : Jumlah Tulangan :
Nomor Kontak : Tanggal Pemeriksaan :
Penanggung Jawab : Lokasi Pemeriksaan :

Hasil
No Pemeriksaan Spesifikasi/ Persyaratan Mutu Toleransi Keterangan
Pemeriksaan
Diameter Tulangan Utama = 8 mm …… mm ± 0.4 mm Diterima/Tidak
1.
Tulangan Polos Tulangan Sengkang = 6 mm …… mm ± 0.3 mm Diterima/Tidak
Diameter Tulangan Utama = 8 mm …… mm ±6% Diterima/Tidak
2.
Tulangan Ulir Tulangan Sengkang = 6 mm …… mm ±7% Diterima/Tidak
3. Panjang 6, 9, 12 m …… mm ± 70 mm Diterima/Tidak
4. Kuat Tarik 280 MPa ………… MPa - Diterima/Tidak
diperkenankan Diterima/Tidak
5. Karat Tidak ada karat Ada/Tidak karat ringan di Diterima/Tidak
permukaan Diterima/Tidak
Serpihan,
lipatan, retakan Tidak ada serpihan, lipatan,
6. Ada/Tidak - Diterima/tidak
dana atau retakan dana atau gelombang
gelombang
Φ 8 mm = 0,56
Penampang penampang bundar dengan mm
7. Rata/Tidak Diterima/tidak
Tulangan Polos permukaan yang rata Φ 6 mm = 0,42
mm
Sirip/ulir
8. Sirip/ulir teratur Teratur/Tidak - Diterima/tidak
Tulangan Ulir

Penanggung Jawab, Pemeriksa,

1. ( )

( ) 2. ( )
 FORM 02-DAFTAR SIMAK PEMERIKSAAN SEMEN TEKNOLOGI RISHA

Nama Perusahaan : Type Semen :

Alamat Perusahaan : Jumlah Semen : ….. sak/….. m3
Nomor Kontak : Tanggal Pemeriksaan :
Penanggung Jawab : Lokasi Pemeriksaan :

No Pemeriksaan Persyaratan Mutu Hasil Pemeriksaan Keterangan

Ada/tidak
Ada tanggal produksi dan masa simpan
1. Tanggal Produksi Tanggal produksi Diterima/Tidak
semen < 3 bulan
………
Rusak/Tidak
2. Kemasan Tidak rusak/sobek/bocor Sobek/Tidak Diterima/Tidak
Bocor/Tidak
3. Butiran Halus, tidak menggumpal/keras Menggumpal/Tidak Diterima/Tidak
4. Jenis semen PCC atau OPC (Kelas I) ………. Diterima/Tidak

Penanggung Jawab, Pemeriksa,

1. ( )

( ) 2. ( )
 FORM 03-DAFTAR SIMAK PEMERIKSAAN AGREGAT TEKNOLOGI RISHA

Nama Perusahaan : Jenis Agregat : Halus/Kasar

Alamat Perusahaan : Jumlah Agregat : ……… m3
Nomor Kontak : Tanggal Pemeriksaan :
Penanggung Jawab : Lokasi Pemeriksaan :

No Pemeriksaan Persyaratan Mutu Hasil Pemeriksaan Keterangan

Agregat halus = pasir alam, pasir
buatan, kombinasi
Agregat kasar = kerikil, keirkil Agregat halus = ……….. Diterima/Tidak
1. Jenis agregat
pecah, batu pecah, slag tanur Agregat kasar = ……….. Diterima/Tidak
tinggi, beton semen hidraulis
terhancurkan, kombinasi
Agregat halus ≤ 3% Agregat halus = …….% Diterima/Tidak
2. Kadar Lumpur
Agregat kasar ≤ 1% Agregat kasar = …….% Diterima/Tidak
Nilai Lolos
3. Agregat halus ≤ 45% Agregat halus = …….% Diterima/Tidak
Saringan
Modulus Halus Agregat halus 2,3 – 3.1 Agregat halus = ……….. Diterima/Tidak
4.
Butir Agregat kasar 6 – 7.1 Agregat kasar = ……….. Diterima/Tidak
Agregat kasar = Tidak boleh
melebihi dari: 1/5 jarak terkecil
Ukuran Butir antara bidang – bidang samping Diterima/Tidak
5. Melebihi/Tidak
Maksimal cetakan, 1/3 tebal pelat beton dan
3/4 jarak bersih antar tulangan
atau berkas tulangan.
Nilai massa
gumpalan
6. lempung dan Agregat halus ≤ 3% Agregat halus = …….% Diterima/Tidak
partikel mudah
pecah
Bahan organic
7. dengan jumlah Agregat halus = 0% Agregat halus = …….% Diterima/Tidak
tidak merugikan
Agregat halus ≤ 10% (jika
8. Kehilangan berat Natrium Sulfat), ≤ 15% (jika Agregat halus = …….% Diterima/Tidak
Magnesium Sulfat)
Agregat halus = ……….. Diterima/Tidak
9. Berat Jenis
Agregat kasar = ……….. Diterima/Tidak
Agregat halus = …….% Diterima/Tidak
10. Kadar Air
Agregat kasar = …….% Diterima/Tidak

Penanggung Jawab, Pemeriksa,

1. ( )

( ) 2. ( )
 FORM 04-DAFTAR SIMAK PEMERIKSAAN AIR TEKNOLOGI RISHA

Nama Perusahaan : Tanggal Pemeriksaan :

Alamat Perusahaan : Lokasi Pemeriksaan :
Nomor Kontak :
Penanggung Jawab :

No Pemeriksaan Persyaratan Mutu Hasil Pemeriksaan Keterangan

Diterima/Tidak
1. pH pH = 6 - 8 pH = …………
Diterima/Tidak
Lumpur, Mengandung lumpur/Tidak
Tidak mengandung
minyak dan Mengandung minyak/Tidak
2. lumpur, minyak dan Diterima/Tidak
bahan terapung Mengandaung bahan terapung
bahan terapung lainnya
lainnya lainnya/Tidak
3. Klorida Kurang dari 0,5 gr/lt Cl = …………. gr/lt Diterima/Tidak
4. Sulfat Kurang dari 1 gr/lt SO4 = ………… gr/lt Diterima/Tidak

Penanggung Jawab, Pemeriksa,

1. ( )

( ) 2. ( )
 FORM 05-DAFTAR SIMAK PEMERIKSAAN BAHAN TAMBAH TEKNOLOGI RISHA

Nama Perusahaan : Jenis Bahan Tambah : Kimia/Mineral

Alamat Perusahaan : Jumlah Bahan Tambah :
Nomor Kontak : Tanggal Pemeriksaan :
Penanggung Jawab : Lokasi Pemeriksaan :

No Pemeriksaan Persyaratan Mutu Hasil Pemeriksaan Keterangan

Ada/tidak
Tanggal
1. Ada tanggal produksi Tanggal produksi Diterima/Tidak
Produksi
………
Rusak/Tidak
2. Kemasan Tidak rusak/sobek/bocor Sobek/Tidak Diterima/Tidak
Bocor/Tidak
Halus, tidak menggumpal/keras Menggumpal/Tidak Diterima/Tidak
3. Butiran
Tidak tercampur bahan lain Tercampur/Tidak Diterima/Tidak
Kondisi baik, tidak ada pemisahan
4. Cairan Sesuai/Tidak Diterima/Tidak
campuran dalam larutan

Penanggung Jawab, Pemeriksa,

1. ( )

( ) 2. ( )
 FORM 06-DAFTAR SIMAK PEMERIKSAAN WIREMESH, BAUT, PLAT DAN ANGKUR
TEKNOLOGI RISHA

Nama Perusahaan : Jenis Bahan : Wiremesh/Baut/Plat

Alamat Perusahaan : Jumlah Bahan :
Nomor Kontak : Tanggal Pemeriksaan :
Penanggung Jawab : Lokasi Pemeriksaan :
No Pemeriksaan Spesifikasi/ Persyaratan Mutu Hasil Pemeriksaan Keterangan
1. Wiremesh
Dimensi Diameter ≥ 0,5 mm, Mesh ≤ 25,4 mm …….. mm / …… mm Diterima/Tidak
Tampak Tidak ada karat
Ada/Tidak Diterima/Tidak
Permukaan Tidak ada kawat yang putus
2. Baut Penyambung antar Panel Struktural
Bahan Baja lapis galvanis Sesuai/Tidak Diterima/Tidak
Φ = 12 mm Φ = …… mm
Panjang 1 = 10,16 cm (4 in.) Panjang 1 = …..….cm/in
Dimensi Diterima/Tidak
Panjang 2 = 15,24 cm (6 in.) Panjang 2 = …..….cm/in
Panjang 3 = 17,78 cm (7 in.) Panjang 3 = …..….cm/in
Mutu ASTM A307 Sesuai/Tidak Diterima/Tidak
Baut Panjang 4” = 104 buah Baut Panjang 4” = … buah Diterima/Tidak
Jumlah Baut Panjang 6” = 125 buah Baut Panjang 6” = … buah
Baut Panjang 7” = 175 buah Baut Panjang 7” = … buah
Tampak Tidak ada karat, gompal, lengkung,
Sesuai/Tidak Diterima/Tidak
Permukaan patah
3. Baut Penyambung Panel Struktural dengan panel Partisi
Bahan Baja lapis galvanis Sesuai/Tidak Diterima/Tidak
Φ = 8 mm Φ = …… mm
Dimensi Diterima/Tidak
Panjang = 10 atau 12 cm (tergantung) Panjang = …..….cm
Mutu ASTM A307 Sesuai/Tidak Diterima/Tidak
Tampak Tidak ada karat, gompal, lengkung,
Sesuai/Tidak Diterima/Tidak
Permukaan patah
4. Baut Penyambung antar Panel Partisi
Bahan Baja lapis galvanis Sesuai/Tidak Diterima/Tidak
Φ = 8 mm Φ = …… mm
Dimensi Diterima/Tidak
Panjang = 10 cm Panjang = …..….cm
Mutu ASTM A307 Sesuai/Tidak Diterima/Tidak
Tampak Tidak ada karat, gompal, lengkung,
Sesuai/Tidak Diterima/Tidak
Permukaan patah
5. Mur
Dimensi Φ dalam = 15 mm Φ = …… mm Diterima/Tidak
Tampak Tidak ada karat, gompal, lengkung,
Sesuai/Tidak Diterima/Tidak
Permukaan patah
6. Plat
Bahan Baja lapis galvanis Sesuai/Tidak Diterima/Tidak
Lebar = 35 mm Lebar = ……..mm Diterima/Tidak
Tebal min = 2,6 mm Tebal = ……..mm Diterima/Tidak
Panjang 1 = 12 cm Panjang 1 = ……. cm Diterima/Tidak
Dimensi
Panjang 2 = 14 cm Panjang 2 = ………. cm Diterima/Tidak
Panjang 3 = 17 cm Panjang 3 = …… cm Diterima/Tidak
Panjang 4 = 34 cm Panjang 4 = ……… cm Diterima/Tidak
Mutu fy 250 MPa Sesuai/Tidak Diterima/Tidak
Plat 12 cm = 86 buah Plat 12 cm = …… buah Diterima/Tidak
Plat 14 cm = 24 buah Plat 14 cm = …… buah
Jumlah
Plat 17 cm = 216 buah Plat 17 cm = …… buah
Plat 34 cm = 12 buah Plat 34 cm = …… buah
Tampak Tidak ada karat, gompal, lengkung,
Sesuai/Tidak Diterima/Tidak
Permukaan patah
7. Angkur ke Fondasi
Baja Tulangan Polos atau Full Drat
Bahan Sesuai/Tidak Diterima/Tidak
dilengkapi ring dan mur
Φ = 12 mm (tepi, tul. polos) Φ = mm (tepi) Diterima/Tidak
Φ = 10 mm (tepi, full drat) Φ = mm (inti) Diterima/Tidak
Dimensi
Φ = 10 mm (inti, full drat) Panjang total = cm (tepi) Diterima/Tidak
Panjang total = 35 cm (tepi, full drat) Panjang total = cm (inti) Diterima/Tidak
 Panjang total = 45 cm (tepi, tul. polos)
Panjang total = 65 cm (inti, full drat)
ASTM A307 (full drat)
Mutu Sesuai/Tidak Diterima/Tidak
BjTP 280 (baja tulangan polos)
Angkur tepi = 30 buah Angkur tepi = … buah
Jumlah Diterima/Tidak
Angkur inti = 15 buah Angkur inti = … buah
Tampak
Tidak ada karat, gompal, lengkung Sesuai/Tidak Diterima/Tidak
Permukaan
8. Angkur ke Dinding
Bahan Baja Tulangan Polos Sesuai/Tidak Diterima/Tidak
Φ = 8 mm Φ= mm Diterima/Tidak
Dimensi Panjang tertanam ke dinding = 40 cm Panjang = cm Diterima/Tidak
Jarak = tiap lubang panel RISHA Sesuai/Tidak Diterima/Tidak
Tampak
Tidak ada karat, putus, tekuk Sesuai/Tidak Diterima/Tidak
Permukaan
Koneksi ke
Harus terpasang Sesuai/Tidak Diterima/Tidak
Dinding
9. Angkur Ampig
Bahan Baja Tulangan Polos Sesuai/Tidak Diterima/Tidak
Φ = 10 mm Φ= mm Diterima/Tidak
Dimensi Panjang tertanam ke dinding = 40 cm Panjang = cm Diterima/Tidak
Jarak = maks. 6 lapis bata Sesuai/Tidak Diterima/Tidak
Tampak
Tidak ada karat, putus, tekuk Sesuai/Tidak Diterima/Tidak
Permukaan
10. Angkur Struktur Ampig – Panel RISHA
Bahan Baja Tulangan Polos Sesuai/Tidak Diterima/Tidak
Φ = 10 mm
Φ= mm Diterima/Tidak
Panjang tertanam ke panel = 40 cm
Dimensi Panjang = cm Diterima/Tidak
Jarak = Lubang yang ada di panel
Sesuai/Tidak Diterima/Tidak
simpul
Tampak
Tidak ada karat, putus, tekuk Sesuai/Tidak Diterima/Tidak
Permukaan

Penanggung Jawab, Pemeriksa,

1. ( )

( ) 2. ( )
 FORM 07-DAFTAR SIMAK PEMERIKSAAN MIX DESIGN TEKNOLOGI RISHA

Nama Perusahaan : Jenis Bahan :

Alamat Perusahaan : Jumlah Bahan :
Nomor Kontak : Tanggal Pemeriksaan :
Penanggung Jawab : Lokasi Pemeriksaan :

Spesifikasi/ Persyaratan Hasil

No Pemeriksaan Toleransi Keterangan
Mutu Pemeriksaan
Ada/Tidak
Perhitungan Ada, mengacu pada SNI 03- Diterima/Tidak
1. mengacu
Mix Design 2834-2000; SNI 7656-2012
pada…….
f’cr = (25 + 1,34.k.Ss) MPa
2. f’c target (Jika tidak ada data, maka min. f’cr = …… MPa Diterima/Tidak
f’cr = 33,3 MPa)

Penanggung Jawab, Pemeriksa,

1. ( )

( ) 2. ( )
 FORM 08-DAFTAR SIMAK PEMERIKSAAN BETON SEGAR TEKNOLOGI RISHA

Nama Perusahaan : Jenis Bahan :

Alamat Perusahaan : Jumlah Bahan :
Nomor Kontak : Tanggal Pemeriksaan :
Penanggung Jawab : Lokasi Pemeriksaan :

Spesifikasi/
No Pemeriksaan Hasil Pemeriksaan Toleransi Keterangan
Persyaratan Mutu
Diterima/Tidak
1. Nilai Slump Nilai Slump = 10±2 cm Slump = …….. cm 10±2
2. Segregasi Tidak ada segregasi Ada/Tidak Diterima/Tidak
3. Bleeding Tidak ada bleeding Ada/Tidak Diterima/Tidak
4. Suhu Beton Suhu Beton = …..°C Diterima/Tidak
5. fc’ benda uji fc’ = 25 MPa fc’ = ……… MPa Diterima/Tidak

Penanggung Jawab, Pemeriksa,

1. ( )

( ) 2. ( )
 FORM 09-DAFTAR SIMAK PEMERIKSAAN RAKITAN TULANGAN TEKNOLOGI RISHA

Nama Perusahaan : Jenis Tulangan : Tulangan Utama/Sengkang

Alamat Perusahaan : Jumlah Tulangan :
Nomor Kontak : Tanggal Pemeriksaan :
Penanggung Jawab : Lokasi Pemeriksaan :

A. Panel 1 (P1)
Spesifikasi Hasil Pemeriksaan Toleransi Keterangan
A. Tulangan Utama
1. Jenis Tulangan : tulangan polos Jenis Tulangan :
Diterima/Tidak
…………………………
2. Dimensi Tulangan 8±0,4
Φ = 8 mm Φ = …… mm Diterima/Tidak
3. Dimensi Rangka
- 27 x 117 cm, 2 buah - …… x …… cm, …….
buah
- …… x …… cm, …….
buah
- 22 x 112 cm, 2 buah Diterima/Tidak

B. Tulangan Sengkang
1. Jenis Tulangan : tulangan polos Jenis Tulangan :
Diterima/Tidak
…………………………
2. Dimensi Tulangan 6±0,3
Φ = 6 mm Ǿ = …… mm Diterima/Tidak
3. Dimensi Rangka
- Sengkang vertikal (kacamata) - Sengkang vertikal
5 X 7.5 cm, Pt 28 cm, 5 buah, jarak 15 cm (kacamata)
per tulangan …… X ….... cm, …...
buah, jarak ….. cm per
tulangan
- Sengkang horizontal
…… X ….... cm, …...
buah (……. disetiap sisi, Diterima/Tidak
- Sengkang horizontal …… di sudut)
5 x 7.5 cm, 12 buah (4 disetiap sisi, 1 di
sudut)

C. Wiremesh
1. Dimensi
- 22 x 112 cm, ukuran mesh : Max 2,54 - ….. x ….. cm, ukuran
cm, Φ = Min. 0.5 mm mesh : ….. cm, Φ = …….
mm Diterima/Tidak
Spesifikasi Hasil Pemeriksaan Toleransi Keterangan
B. Panel 2 (P2)
Spesifikasi Hasil Pemeriksaan Toleransi Keterangan
A. Tulangan Utama
1. Jenis Tulangan : tulangan polos Jenis Tulangan :
Diterima/Tidak
…………………………
2. Dimensi Tulangan
Φ = 8 mm Φ = …… mm Diterima/Tidak
3. Dimensi Rangka
- 17 x 117 cm, 1 buah - …… x …… cm, ……. buah
- …… x …… cm, …….
Buah
- ……. x …….x …….. cm,
……. buah
- 12 x 112 cm, 1 buah - ……. x …….x …….. cm,
……. buah

- 17 x 117x 3 cm, 1 buah Diterima/Tidak

- 12 x 112x 3 cm, 1 buah

B. Tulangan Sengkang
1. Jenis Tulangan : tulangan polos Jenis Tulangan :
Diterima/Tidak
…………………………
2. Dimensi Tulangan Φ = 6 mm Φ = …… mm Diterima/Tidak
3. Dimensi Rangka
- Sengkang vertikal (kacamata) - Sengkang vertikal
5 X 7.5 cm, 5 x 5 cm, Pt 18,5 cm, 7 (kacamata)
buah .…. X ….. cm, ….. X …..
cm, ….. buah
- Sengkang horizontal
…… X ….... cm, …... buah
Diterima/Tidak
- Sengkang horizontal
5 x 7.5 cm, 6 buah

C. Wiremesh
1. Dimensi
- 22 x 112 cm, ukuran mesh : Max - ….. x ….. cm, ukuran mesh
2,54 cm, Φ = Min. 0.5 mm : ….. cm, Φ = ……. mm
Diterima/Tidak
Spesifikasi Hasil Pemeriksaan Toleransi Keterangan
C. Panel 3 (P3)
Spesifikasi Hasil Pemeriksaan Toleransi Keterangan
A. Tulangan Utama
1. Jenis Tulangan : tulangan polos Jenis Tulangan :
Diterima/Tidak
…………………………
2. Dimensi Tulangan
Φ = 8 mm Φ = …… mm Diterima/Tidak
3. Dimensi Rangka
- 27 x 52 cm, 1 buah, ditekuk - …… x …… cm, ……. buah
90° - …… x …… cm, ……. Buah
- …… x …… cm, ……. buah
- …… x …… cm, ……. buah
- …… x …… cm, ……. buah

- 27 x 42 cm, 1 buah, ditekuk

90°

- 22 x 38 cm, 1 buah, ditekuk

90° Diterima/Tidak

- 22 x 17.5, 2 buah

- 9 x 29 cm, 1 buah

B. Tulangan Sengkang
1. Jenis Tulangan : tulangan polos Jenis Tulangan :
Diterima/Tidak
…………………………
2. Dimensi Tulangan Φ = 6 mm Φ = …… mm Diterima/Tidak
3. Dimensi Rangka
- Sengkang cincin - Sengkang cincin
5 X 7.5 cm, 20 buah .…. X ….. cm, ….. buah
- Sengkang badan panel
…… X ….... cm, …... buah
Sengkang inti tepi
…… X ….... cm, …... buah
- Sengkang badan panel
7 x 27 x 5 x 7 cm, 4 buah
Diterima/Tidak

- Sengkang inti tepi

 Spesifikasi Hasil Pemeriksaan Toleransi Keterangan

Penanggung Jawab, Pemeriksa,

1. ( )

( ) 2. ( )
 FORM 10-DAFTAR SIMAK PENGECORAN PANEL TEKNOLOGI RISHA

Nama Perusahaan : Jenis Panel : P1/P2/P3

Alamat Perusahaan : Jumlah Panel :
Nomor Kontak : Tanggal Pemeriksaan :
Penanggung Jawab : Lokasi Pemeriksaan :

Spesifikasi/Persyaratan Mutu Hasil Pemeriksaan Toleransi Keterangan

A. Pemasangan Tulangan dalam Cetakan
1. Tebal Selimut Beton = 1.5 cm Tebal Selimut Beton ± 5 mm
Diterima/Tidak
= ………… cm
2. Tahu Beton
- Ukuran = 3x3 cm Ukuran = …… cm
Diterima/Tidak
- Jumlah = Min. 8 buah Jumlah = ...... buah
B. Cetakan
1. Cetakan bersih dari kotoran Bersih/Tidak Diterima/Tidak
2. Cetakan dilapisi bahan untuk
Dilapisi/Tidak
memudahkan melepaskan cetakan Diterima/Tidak
3. Lubang angkur dan baut penyambung
Tertutup/Tidak Diterima/Tidak
tidak tertutup adukan
C. Waktu Pengecoran
1. Waktu pengecoran tidak lebih dari 1 jam Pengecoran …….
setelah pengadukan jam setelah Diterima/Tidak
pengadukan
D. Pemadatan
1. Pemadatan dapat menggunakan alat Menggunakan
Diterima/Tidak
ataupun tidak alat/Tidak
2. Pemdatan dengan vibrator:
- Lama pemadatan untuk setiap titik =
5 sampai dengan 15 detik
- Tidak mengenai cetakan/ Sesuai/Tidak Diterima/Tidak
tulangan/beton yang sudah
mengeras, maksimal 100 mm dari
beton yang sudah mengeras
E. Perawatan Panel
Cetakan dibuka
1. Cetakan dibuka setelah 24 jam 6 jam (+ aditif) Diterima/Tidak
setelah …….. jam
Panel dipindahkan
2. Panel tidak boleh dipindahkan selama 1
pada hari ke Diterima/Tidak
– 2 hari
………….
F. Perawatan Panel
Perawatan
1. Perawatan dapat dilakukan dengan
dilakukan dengan Diterima/Tidak
perendaman/ditutup karung basah dll
cara ……………
3 hari (beton
Durasi perawatan
2. Durasi perawatan minimal 7 hari kekuatan awal Diterima/Tidak
……….. hari
tinggi)

Penanggung Jawab, Pemeriksa,

1. ( )

( ) 2. ( )
 FORM 11-DAFTAR SIMAK PEMERIKSAAN TAMPAK PERMUKAAN PANEL RISHA
TEKNOLOGI RISHA

Nama Perusahaan : Type Panel : P1/P2/P3

Alamat Perusahaan : Jumlah Panel :
Nomor Kontak : Tanggal Pemeriksaan :
Penanggung Jawab : Lokasi Pemeriksaan :

Hasil
No Tampak Permukaan Syarat Mutu Keterangan
Pemeriksaan

Kedalaman lembah gelombang

1. Bergelombang …… mm Diterima/tidak
kurang dari 3 mm
- Jarak tali busur dengan titik
tengah garis sumbu kurang
dari 3 mm
2. Melengkung - Memanjang tidak lebih dari …… mm Diterima/tidak
100 mm
- Melintang tidak lebih dari
50mm
3. Retak Rambut Lebar retak kurang dari 1 mm …… mm Diterima/tidak
Ujung tepi panel kurang dari 15
4. Gompal …… mm Diterima/tidak
mm
5. Benjolan/Lubang Diameter tidak lebih dari 10 mm …… mm Diterima/tidak

Penanggung Jawab, Pemeriksa,

1. ( )

( ) 2. ( )
 FORM 12-DAFTAR SIMAK PEMERIKSAAN PANEL STRUKTURAL RISHA TEKNOLOGI RISHA

Nama Perusahaan : Jumlah Panel :

Alamat Perusahaan : Tanggal Pemeriksaan :
Nomor Kontak : Lokasi Pemeriksaan :
Penanggung Jawab :

A. Panel 1 (P1)
Hasil
Ilustrasi Panel Spesifikasi Toleransi Keterangan
Pemeriksaan
Dimensi
Dimensi Panel
- P = 1200 mm …… mm ± 3 mm Diterima/Tidak
- L = 300 mm …… mm ± 2 mm Diterima/Tidak
- T = 100 mm …… mm ± 5 mm Diterima/Tidak
Dimensi Frame Panel
- L1=Tf1= 60 mm …… mm ± 2 mm Diterima/Tidak
- T = 100 mm …… mm ± 2 mm Diterima/Tidak

Kesikuan
- Ke arah panjang Siku/Tidak, …. ± 2 mm Diterima/Tidak
- Ke arah lebar mm ± 2 mm Diterima/Tidak
- Ke arah tebal Siku/Tidak, …. ± 1 mm Diterima/Tidak
mm
Siku/Tidak, ….
mm

Posisi Lubang Baut

Arah Memanjang
- Diameter = 16 mm …… mm ± 2 mm Diterima/Tidak
- P1 = 150 mm …… mm ± 2 mm Diterima/Tidak
- P2 = 450 mm …… mm ± 2 mm Diterima/Tidak
- T1 = 50 mm …… mm ± 2 mm Diterima/Tidak
Arah Melebar
- Diameter = 16 mm …… mm ± 2 mm Diterima/Tidak
- L1 = 85 mm …… mm ± 2 mm Diterima/Tidak
- L2 = 130 mm …… mm ± 2 mm Diterima/Tidak
B. Panel 2 (P2)
Hasil
Ilustrasi Panel Spesifikasi Toleransi Keterangan
Pemeriksaan
Dimensi
Dimensi Panel
- P = 1200 mm …… mm ± 3 mm Diterima/Tidak
- L = 200 mm …… mm ± 2 mm Diterima/Tidak
- T = 100 mm …… mm ± 5 mm Diterima/Tidak
Dimensi Frame
Panel …… mm ± 2 mm Diterima/Tidak
- L1=Tf1= 60 mm …… mm ± 2 mm Diterima/Tidak
- T = 100 mm

Kesikuan
- Ke arah panjang Siku/Tidak, …. ± 2 mm Diterima/Tidak
- Ke arah lebar mm ± 2 mm Diterima/Tidak
- Ke arah tebal Siku/Tidak, …. ± 1 mm Diterima/Tidak
mm
Siku/Tidak, ….
mm

Posisi Lubang Baut

Arah Memanjang
- Diameter = 16 …… mm ± 2 mm Diterima/Tidak
mm …… mm ± 2 mm Diterima/Tidak
- P1 = 150 mm …… mm ± 2 mm Diterima/Tidak
- P2 = 450 mm …… mm ± 2 mm Diterima/Tidak
- P3 = 150 mm …… mm ± 2 mm Diterima/Tidak
- T1 = 50 mm
Arah Melebar
- Diameter = 16 …… mm ± 2 mm Diterima/Tidak
mm …… mm ± 2 mm Diterima/Tidak
- L1 = 85 mm …… mm ± 2 mm Diterima/Tidak
- T2 = 50 mm

C. Panel 3 (P3)
Hasil
Ilustrasi Panel Spesifikasi Toleransi Keterangan
Pemeriksaan
A. Dimensi
Dimensi Panel
- P = 300 mm …… mm ± 2 mm Diterima/Tidak
- L = 300 mm …… mm ± 2 mm Diterima/Tidak
- T = 100 mm …… mm ± 5 mm Diterima/Tidak
Dimensi Frame
Panel …… mm ± 2 mm Diterima/Tidak
- H = 300 mm …… mm ± 2 mm Diterima/Tidak
- T = 100 mm …… mm ± 2 mm Diterima/Tidak
- Tf1 = 60 mm …… mm ± 2 mm Diterima/Tidak
- Tf2 = 60 mm
B. Kesikuan
- Ke arah Siku/Tidak, …. ± 2 mm Diterima/Tidak
panjang/dalam mm Diterima/Tidak
- Ke arah Siku/Tidak, …. ± 2 mm Diterima/Tidak
lebar/luar mm Diterima/Tidak
- Ke arah tebal Siku/Tidak, …. ± 1 mm
mm 90 ± 2
C. Posisi Lubang
Baut
Arah Horisontal
- Diameter = 16 …… mm ± 2 mm Diterima/Tidak
mm …… mm ± 2 mm Diterima/Tidak
- L1 = 85 mm …… mm ± 2 mm Diterima/Tidak
- L2 = 130 mm …… mm ± 2 mm Diterima/Tidak
 Hasil
Ilustrasi Panel Spesifikasi Toleransi Keterangan
Pemeriksaan
- T1 = 50 mm
Arah Melebar
- Diameter = 16 …… mm ± 2 mm Diterima/Tidak
mm
- P1 = 85 mm …… mm ± 2 mm Diterima/Tidak
- P2 = 130 mm …… mm ± 2 mm Diterima/Tidak

Arah vertical
- Dia = 16 mm …… mm ± 2 mm Diterima/Tidak
- H1 = 85 mm …… mm ± 2 mm Diterima/Tidak
- H2 = 130 mm …… mm ± 2 mm Diterima/Tidak

Penanggung Jawab, Pemeriksa,

1. ( )

( ) 2. ( )
FORM 13-DAFTAR SIMAK PEMERIKSAAN PENYIMPANAN DAN PENGEPAKAN PANEL RISHA
TEKNOLOGI RISHA

Nama Perusahaan : Jenis Panel : P1/P2/P3

Alamat Perusahaan : Jumlah Panel :
Nomor Kontak : Tanggal Pemeriksaan :
Penanggung Jawab : Lokasi Pemeriksaan

A. Penyimpanan Panel Struktural RISHA

Persyaratan Mutu Hasil Pemeriksaan Toleransi Keterangan
1. Panel diletakkan di tempat yang
Terlindung/Tidak Diterima/Tidak
terlindung dari cuaca/benturan dll
2. Penumpukan pane diletakkan
dengan titik tumpu penyangga yang Segaris/Tidak Diterima/Tidak
segaris
3. Tanah lokasi penumpukan panel
Datar/Tidak Diterima/Tidak
harus cukup baik dan datar
4. Penumpukan sesuai urutan
Sesuai/Tidak Diterima/Tidak
penggunaan panel
5. Panel ditandai dengan sistem kode
Ditandai/Tidak Diterima/Tidak
tertentu agar tidak tertukar

B. Pengepakan Panel Struktural RISHA

Hasil
Spesifikasi/Persyaratan Mutu Toleransi Keterangan
Pemeriksaan
A. Bahan Pengepakan
1. Balok kayu kelas III dan IV ukuran 5 x 7 cm Balok kayu kelas
………. ukuran Diterima/Tidak
…… x …… cm
2. Papan kayu kelas III dan IV ukuran lebar 5 – 15 cm, Balok kayu kelas
tebal 2 – 3 cm. ………. ukuran
lebar …….. cm, Diterima/Tidak
tebal …….. cm
3. Tali packing berbahan plastik Jenis tali………….
Diterima/Tidak
Bahan …………
B. Ukuran Rangka Pengepakan
1. P x L = 120 x 65 cm, terdiri dari 3 balok ukuran 5 x 7 Sesuai/Tidak
cm dan panjang 65 cm (ukuran 7 cm kearah vertikal Ukuran rangka = Diterima/Tidak
serta jarak antar as balok 57,5 cm) …….. x …….. cm
2. Papan ini dipasang rapat pada permukaan alas
menggunakan konektor paku panjang minimal 5 cm Sesuai/Tidak
Diterima/Tidak
sebanyak 2 (dua) buah untuk masing-masing papan.
C. Cara Pengepakan
1. Panel P1 dan P2.
- Panel diletakkan dengan posisi berdiri sebanyak
6 panel (berhadapan untuk setiap 3 panel)
Sesuai/Tidak Diterima/Tidak
- Letakkan alas kardus ke arah melintang dan
bagian sis panel
- Ikat kearah melintang sebanyak 2 posisi
 Hasil
Spesifikasi/Persyaratan Mutu Toleransi Keterangan
Pemeriksaan

2. Panel P3
- panel diletakkan dengan posisi bentuk L
sebanyak 4 panel
- letakkan alas kardus pada permukaan panel
- letakkan panel berikutnya diatas panel yang
telah disusun dengan arah sebaliknya
- Ikat kearah panel sebanyak 4 posisi

Sesuai/Tidak Diterima/Tidak

Penanggung Jawab, Pemeriksa,

1. ( )

( ) 2. ( )