PEMERINTAH KOTA PRABUMULIH

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

KOTA PRABUMULIH
Jln. Lingkar Kel. Gunung Ibul Prabumulih Timur 31111
Telp : (0713) 3300400, Fax : (0713) 3300402 / (0713) 3300404

PERMINTAAN BARANG

Kepada :…………………………………………………………….
Ruangan :…………………………………………………………….
Tanggal :…………………………………………………………….
Perihal :…………………………………………………………….

NO NAMA BARANG JUMLAH SATUAN KETERANGAN

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
Kasubag Umum Humas dan Perlengkapan/Kasi Logistik
Keperawatan/ Kasi Logistik Yang Mengajukan
Penunjang Medis

(………………………………………) (……………………………………..)
NIP………………………………… NIP………………………………….
 Mengetahui/Menyetujui
Direktur RSUD Kota Prabumulih

drg.Sriwidiastuti
Nip. 197407272009032001

*)Coret yang tidak perlu