Nama tuk Bets yang Nama No Ob at Sedi digun Pelapor aan akan bersa maan Riwayat Nama/ Jeni Um Ca ra Do Tang Tang Desk Tang Tang Kesud KTD/ESO Inisial s ur sis gal gal ripsi gal g al ahan yang pasien Kela / Mula Akhir Mula Akhir pernah m in Wa dialami ktu 1. 2. 3. 4.