LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN INTRA PARTUM PADA NY.

S DI RUANG VK RS KARANGGEDE SISMA MEDIKA

RIFKA AULIA SILVIANA PUTRI

202112075

PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN

UNIVERSITAS ‘AISYIYAH
SURAKARTA TAHUN 2023
 LAPORAN PENDAHULUAN

A. PENGERTIAN PERSALINAN
Persalinan merupakan suatu proses pengeluaran hasil konsepsi (janin dan
plasenta) yang telah cukup bulan atau dapat hidup diluar kandungan melalui jalan
lahir dengan bantuan atau tanpa bantuan (kekuatan sendiri). (Sulistyowati &
Nugraheny, 2019)
Persalinan adalah suatu proses yang dimulai dengan adanya kontraksi uterus
yang menyebabkan terjadinya dilatasi progresif dari serviks, kelahiran bayi, dan
kelahiran plasenta, dan proses tersebut merupakan proses alamiah (Rohani, 2018).
Persalinan normal adalah proses pengeluaran bayi dengan usia kehamilan
cukup bulan, letak memanjang atau sejajar sumbu badan, presentasi belakang serta
dengan tenaga ibu sendiri. (Saifuddin, 2019)

B. ADAPTASI FISIOLOGIS DAN PSIKOLOGIS PERSALINAN

1. Adaptasi Fisiologis
a. Perubahan Uterus
Di uterus terjadi perubahan saat masa persalinan, perubahan yang terjadi
sebagai berikut:
1. Kontraksi uterus yang dimulai dari fundus uteri dan menyebar ke depan
dan ke bawah abdomen
2. Segmen Atas Rahim (SAR) dan Segmen Bawah Rahim (SBR)
a. SAR dibentuk oleh corpus uteri yang bersifat aktif dan berkontraksi
Dinding akan bertambah tebal dengan majunya persalinan
sehingga mendorong bayi keluar
b. SBR dibentuk oleh istmus uteri bersifat aktif relokasi dan
dilatasi. Dilatasi makin tipis karena terus diregang dengan
majunya persalinan

b. Perubahan Bentuk Rahim

Setiap terjadi kontraksi, sumbu panjang rahim bertambah panjang sedangkan
ukuran melintang dan ukuran muka belakang berkurang. Pengaruh perubahan
bentuk rahim ini:
 1. Ukuran melintang menjadi turun, akibatnya lengkungan punggung bayi
turun menjadi lurus, bagian atas bayi tertekan fundus, dan bagian tertekan
Pintu Atas Panggul.
2. Rahim bertambah panjang sehingga otot-otot memanjang diregang dan
menarik. Segmen bawah rahim dan serviks akibatnya menimbulkan
terjadinya pembukaan serviks sehingga Segmen Atas Rahim (SAR) dan
Segmen Bawah Rahim (SBR).
c. Faal Ligamentum Rotundum
1. Pada kontraksi, fundus yang tadinya bersandar pada tulang punggung
berpindah ke depan mendesak dinding perut depan kearah depan.
Perubahan letak uterus pada waktu kontraksi ini penting karena
menyebabkan sumbu rahim menjadi searah dengan sumbu jalan lahir.
2. Dengan adanya kontraksi dari ligamentum rotundum, fundus uteri
tertambat sehingga waktu kontraksi fundus tidak dapat naik ke atas.
d. Perubahan Serviks
1. Pendataran serviks/Effasement
Pendataran serviks adalah pemendekan kanalis servikalis dari 1-2 cm
menjadi satu lubang saja dengan pinggir yang tipis.
2. Pembukaan serviks adalah pembesaran dari ostium eksternum yang
tadinya berupa suatu lubang dengan diameter beberapa milimeter menjadi
lubang dengan diameter kira-kira 10 cm yang dapat dilalui bayi. Saat
pembukaan lengkap, bibir portio tidak teraba lagi. SBR, serviks dan vagina
telah merupakan satu saluran.
e. Perubahan Pada Sistem Urinaria
Pada akhir bulan ke 9, pemeriksaan fundus uteri menjadi lebih rendah,
kepala janin mulai masuk Pintu Atas Panggul dan menyebabkan kandung
kencing tertekan sehingga merangsang ibu untuk sering kencing. Pada kala I,
adanya kontraksi uterus/his menyebabkan kandung kencing semakin tertekan.
Poliuria sering terjadi selama persalinan, hal ini kemungkinan
disebabkan karena peningkatan cardiac output, peningkatan filtrasi glomerolus,
dan peningkatan aliran plasma ginjal. Poliuri akan berkurang pada posisi
terlentang. Proteinuri sedikit dianggap normal dalam persalinan.
f. Perubahan Pada Vagina Dan Dasar Panggul
1. Pada kala I ketuban ikut meregangkan bagian atas vagina sehingga dapat
dilalui bayi
2. Setelah ketuban pecah, segala perubahan terutama pada dasar panggul
yang ditimbulkan oleh bagian depan bayi menjadisaluran dengan dinding
yang tipis.
3. Saat kepala sampai di vulva, lubang vulva menghadap ke depan atas.
Dari luar peregangan oleh bagian depan nampak pada perineum yang
menonjol dan menjadi tipis sedangkan anus menjadi terbuka.
4. Regangan yang kuat ini dimungkinkan karena bertambahnya pembuluh
darah pada bagian vagina dan dasar panggul, tetapi kalau jaringan tersebut
robek akan menimbulkan perdarahan banyak.
g. Perubahan System Kardiovaskuler
Selama persalinan, curah jantung meningkat 40 % sampai 50 %
dibandingkan dengan kadar sebelum persalinan dan sekitar 80% sampai 100 %
dibandingkan dengan kadar sebelumnya (Hecker, 1997). Peningkatan curah
jantung ini terjadi karena pelepasan katekolamin akibat nyeri dan karena
kontraksi otot abdomen dan uterus. Seiring dengan kontraksi uterus sekitar 300
sampai 500 ml darah dipindahkan ke volume darah sentral (sulivan et al,
1985).
Tekanan vena istemik meningkat saat darah kembali dari vena uterus
yang membengkak. Pada kala I, sistolik rata-rata meningkat 10 mm hg dan
tekanan diastolik ratarata meningkat sebesar 5-19 mmhg selama kontraksi,
tetapi tekanan tidak banyak berubah. Diantara waktu kontraksi kala II
terdapat peningkatan 30/25 mmhg selama kontraksi dari 10/5 sampai 10
mmhg (Beichter et al, 1986).
h. Perubahan Pada Metabolisme Karbohidrat dan Basal Metabolisme Rate
Pada saat mulai persalinan, terjadi penurunan hormon progesteron yang
mengakibatkan perubahan pada sistem pencernaan menjadi lebih lambat
sehingga makanan lebih lama tinggal di lambung, akibatnya banyak ibu
bersalin yang mengalami obstivasi atau peningkatan getah lambung sehingga
terjadi mual dan muntah.
i. Perubahan Pada System Pernapasan
Dalam persalinan, ibu mengeluarkan lebih banyak CO2 dalam setiap
nafas. Selama kontraksi uterus yang kuat, frekuensi dan kedalaman pernafasan
meningkat sebagai responns terhadap peningkatan kebutuhan oksigen akibat
pertambahan laju metabolik. Ratarata PaCO2 menurun dari 32 mm hg pada
awal persalinan menjadi 22 mm hg pada akhir kalaI (Beischer et al, 1986).
Menahan nafas saat mengejan selama kala II persalinan dapatmengurangi
pengeluaran CO2.

j. Perubahan Pada Gastrointestinal

Motilitas lambung dan absorbsi makanan padat secara substansial
berkurang banyak sekali selama persalinan aktif dan waktu pengosongan
lambung. Efek ini dapat memburuk setelah pemberian narkotik. Banyak wanita
mengalami mual muntah saat persalinan berlangsung, khususnya selama fase
transisi pada kala I persalinan. Selain itu pengeluaran getah lambung yang
berkurang menyebabkan aktifitas pencernaan berhenti dan pengosongan
lambung menjadi sangat lamban. Cairan meninggalkan perut dalam tempo
yang biasa. Mual atau muntah terjadi sampai ibu mencapai akhir kala I.

k. Nyeri
Nyeri dalam persalinan dan kelahiran adalah bagian dari respon
fisiologis yang normal terhadap beberapa faktor. Selama Kala I persalinan,
nyeri yang terjadi pada kala I terutama disebabkan oleh dilatasi serviks dan
distensi segmen uterus bawah. Pada awal kala I, fase laten kontraksi pendek dan
lemah,
5 sampai 10 menit atau lebih dan berangsung selama 20 sampai 30 detik.
Wanita mungkin tidak mengalami ketidaknyamanan yang bermakna dan
mungkin dapat berjalan ke sekeliling secara nyaman diantara waktu kontraksi.
Pada awalkala I, sensasi biasanya berlokasi di punggung bawah, tetapi
seiring dengan waktu nyeri menjalar ke sekelilingnya seperti korset/ikat
pinggang, sampai ke bagian anterior abdomen. Interval kontraksi makin
memendek, setiap 3 sampai 5 menit menjadi lebih kuat dan lebih lama.
2. Adaptasi Psikologis
1) Perubahan Psikologis kala I
a. Perasaan tidak enak
b. Takut dan ragu akan persalinan yang akan dihadapi.
c. Sering memikirkan apakah persalinan berjalan normal.
d. Menganggap persalinan sebagai percobaan
e. Apakah penolong persalinan dapat sabar dan bijaksana
dalam menolongnya
f. Apakah bayinya normal apa tidak
g. Apakah ia sanggup merawat bayinya
h. Ibu merasa cemas
2) Perubahan Psikologia kala II
a. Emotional distress
b. Nyeri menurunkan kemampuan mengendalikan emosi, dan cepat marah
c. Lemah
d. Takut
e. Kultur (respon terhadap nyeri, posisi, pilihan kerabat yang
mendampingi, perbedaan kultur juga harus diperhatikan)
3) Perubahan Psikologis kala III & IV
Sesaat setelah bayi lahir hingga 2 jam persalinan, perubahan-perubahan
psikologis ibu juga masih sangat terlihat karena kehadiran buah hati
baru dalam hidupnya. Adapun perubahan psikologis ibu bersalin yang
tampak pada kala III dan IV ini adalah sebagai berikut.
a. Bahagia
Karena saat-saat yang telah lama di tunggu akhirnya datang juga
yaitukelahiran bayinya dan ia merasa bahagia karena merasa sudah
menjadiwanita yang sempurna (bisa melahirkan, memberikanan anak
untuk suamidan memberikan anggota keluarga yang baru), bahagia
karena bisamelihat anaknya.
b. Cemas dan Takut
Cemas dan takut kalau terjadi bahaya atas dirinya saat persalinan
karena persalinan di anggap sebagai suatu keadaan antara hidup dan mati
- Cemas dan takut karena pengalaman yang lalu.
- Takut tidak dapat memenuhi kebutuhan anaknya
C. PERAWATAN PERSALINAN
Untuk menjaga kebersihan vagina pada masa nifas dapat dilakukan dengan cara:
1. Setiap selesai b.a.k atau b.a.b siramlah mulut vagina dengan air bersih. Basuh
dari arah depan ke belakang hingga tidak ada sisasisa kotoran yang menempel
disekitar vagina baik itu urin maupun feses yang mengandung mikroorganisme
dan bisa menimbulkan infeksi pada luka jahitan
2. Bila keadaan vagina terlalu kotor, cucilah dengan sabun atau cairan
antiseptic yang berfungsi untuk menghilangkan mikroorganisme yang terlanjur
berkembangbiak di darah tersebut
3. Bila keadaan luka perineum terlalu luas atau ibu dilakukan episitomi, upaya
untuk menjaga kebersihan vagina dapat dilakukan dengan cara duduk berendam
dalam cairan antiseptic selama 10 menit setelah b.a.k atau b.a.b
4. Mengganti pembalut setiap selesai membersihkan vagina agar mikroorganisme
yang ada pada pembalut tersebut tidak ikut terbawa ke vagina yang baru
dibersihkan
5. Keringkan vagina dengan tisu atau handuk lembut setiap kali selesai
membasuh agar tetap kering dan kemudian kenakan pembalut yang baru.
Pembalut harus diganti setiap selesai b.a.k atau b.a.b atau minimal 3 jam sekali
atau bila ibu sudah merasa tidak nyaman
6. Bila ibu membutuhkan salep antibiotic, dapat dioleskan sebelum pembalut yang
baru

D. PARTOGRAF
a. Pengertian
Alat untuk memantau kemajuan persalinan dan membantu menentukan
keputusan dalam penatalaksanaan. Alat bantu yg digunakan selama fase aktif
persalinan
b. Tujuan
- Untuk mencatat hasil observasi dan kemajuan persalinan , dengan VT
menilai pembukaan serviks
- Untuk menilai apakah proses persalinan berjalan normal.
- Untuk mendeteksi secara dini , sehingga dapat menentukan tindakan yg harus
diambil dalam waktu yg tepat.
 c. Cara Pengisian Partograf
a. Informasi tentang ibu
Lengkapi bagian atas ,waktu kedatangan (jam), catat waktu KK pecah.
b. Keadaan janin
Dicatat DJJ , Air Ketuban , Penurunan Kepala Janin.
- DJJ catat tiap 30 menit lebih sering bila ada indikasi
- Warna Air Ketuban
Nilai warna air ketuban dengan melakukan VT dan catat di
dalam lembar partograf

E. FOKUS PENGKAJIAN
1. Kala I
1) Anamnesa
a. Nama, umur, dan alamat
b. Gravida dan para
c. Hari pertama haid terakhir (HPHT)
d. Riwayat alergi obat
e. Riwayat kehamilan sekarang: ANC, masalah yang dialami selama
kehamilan seperti perdarahan, kapan mulai kontraksi, apakah gerakan
bayi masih terasa, apakah selaput ketuban sudah pecah? Jika ya, cairan
warnanya apa? Kental/ encer? Kapan pecahnya? Apakah keluar darah
pervagina? Bercak atau darah segar? Kapan ibu terakhir makan dan
minum? Apakah ibu kesulitan berkemih?
f. Riwayat kehamilan sebelumnya
g. Riwayat medis lainnya seperti hipertensi, pernafasan
h. Riwayat medis saat ini (sakit kepala, pusing, mual, muntah atau nyeri
epigastrium)
2) Pemeriksaan fisik
a. Tunjukkan sikap ramah
b. Minta mengosongkan kandung kemih
c. Nilai keadaan umum, suasana hati, tingkat kegelisahan, warna
konjungtiva, kebersihan, status gizi, dan kebutuhan cairan tubuh
d. Nilai tanda – tanda vital (TD, Nadi, suhu, dan pernafasan), untuk akurasi
lakukan pemeriksaan TD dan nadi diantara dua kontraksi.
 e. Pemeriksaan abdomen
- Menentukan tinggi fundus
- Kontraksi uterus
- Palpasi jumlah kontraksi dalam 10 menit, durasi dan lamanya
kontraksi
- Memantau denyut jantung janin (normal 120- 160x/menit)
- Menentukan presentasi (bokong atau kepala)
- Menentukan penurunan bagian terbawah janin
- Pemeriksaan dalam

2. Kala II
Pengkajian
1. Aktivitas /istirahat
a. Adanya kelelahan, ketidak mampuan melakukan dorongan sendiri/
relaksasi.
b. Letargi.
c. Lingkaran hitam di bawah mata.
2. Sirkulasi: tekanan darah dapat meningkat 5-10mmHg diantara kontraksi.
3. Integritas Ego
a. Respon emosional dapat meningkat.
b. Dapat merasa kehilangan control atau kebalikannya seperti saat ini klien
terlibat mengejan secara aktif.
4. Eliminasi.
a. Keinginan untuk defikasi, disertai tekanan intra abdominal dan tekanan
uterus.
b. Dapat mengalami rabas fekal saat mengejan.
c. Distensi kandung kemih mungkin ada , dengan urine dikeluarkan selama
upaya mendorong.
5. Nyeri/ Ketidak nyamanan
a. Dapat merintih/ meringis selama kontraksi.
b. Amnesia diantara kontraksi mungkin terlihat.
c. Melaporkan rasa terbakar/ meregang dari perineum.
d. Kaki dapat gemetar selama upaya mendorong.
 e. Kontraksi uterus kuat terjadi 1,5 – 2 mnt masing-masing dan berakhir 60-
90 dtk.
f. Dapat melawan kontraksi , khususnya bila tidak berpartisipasi dalam
kelas kelahiran anak.
6. Pernafasan: peningkatan frekuensi pernafasan.
7. Keamanan
a. Diaforesis sering terjadi.
b. Bradikardi janin dapat terjadi selama kontraksi
8. Sexualitas
a. Servik dilatasi penuh( 10 cm) dan penonjolan
100%.
b. Peningkatan penampakan perdarahan vagina.
c. Penonjolan rectal/ perineal dengan turunnya janin.
d. Membrane mungkin rupture pada saat ini bila masih utuh.
e. Peningkatan pengeluaran cairan amnion selama kontraksi.
f. Crowning terjadi, kaput tampak tepat sebelum kelahiran pada presentasi
vertex

3. Kala III
Pengkajian
1) Aktivitas/istirahat
Perilaku dapat direntang dari senang sampai keletihan.
2) Sirkulasi
a. Tekanan darah meningkat saat curah jantung meningkat kemudian
b. Hipotensi dapat terjadi sebagai respon terhadap analgesik dan
anastesi.
c. Frekuensi nadi lambat pada respon terhadap perubahan jantung.
3) Makanan/cairan: kehilangan darah normal 200-300ml.
4) Nyeri/ketidaknyamanan: inspeksi manual pada uterus dan jalan lahir
menetukan adanya robekan atau laserasi. Perluasan episiotomi atau laserasi
jalan lahir mungkin ada.
5) Seksualitas: darah yang berwarna hitam dari vagina terjadi saat plasenta
lepas dari endometrium, biasanya dalam 1-5 menit setelah melahirkan bayi.
Tali pusat memanjang pada muara vagina. Uterus berubah dari discoid
menjadi bentuk globular.
 6) Pemeriksaan fisik
a. Kondisi umum ibu: tanda vital (tekanan darah, nadi, respirasi, suhu
tubuh), status mental klien.
b. Inspeksi: perdarahan aktif dan terus menerus sebelum atau sesudah
melahirkan plasenta.
c. Palpasi: tinggi fundus uteri dan konsistensinya baik sebelum maupun
sesudah pengeluaran plasenta

4. Kala IV
Pengkajian
1. Aktivitas / Istirahat
Pasien tampak “berenergi” atau keletihan / kelelahan, mengantuk
2. Sirkulasi
a. Nadi biasanya lambat (50 – 70x / menit) karena hipersensitivitas vagal
b. TD bervariasi : mungkin lebih rendah pada respon terhadap analgesia /
anastesia, atau meningkat pada respon terhadap pemeriksaan oksitosin
atau hipertensi karena kehamilan
c. Edema : bila ada mungkin dependen (misal : pada ekstremitas bawah),
atau dapat juga pada ekstremitas atas dan wajah atau mungkin umum
(tanda hipertensi pada kehamilan)
d. Kehilangan darah selama persalinan dan kelahiran sampai 400 – 500 ml
untuk kelahiran per vagina atau 600-800 ml untuk kelahiran sesaria
4. Eliminasi
a. Hemoroid sering ada dan menonjol
b. Kandung kemih mungkin teraba di atas simpisis pubis atau kateter
urinarius mungkin dipasang
c. Diuresis dapat terjadi bila tekanan bagian presentasi menghambat
aliran urinarius dan atau cairan IV diberikan selama persalinan dan
kelahiran.
5. Makanan / Cairan Dapat mengeluh haus, lapar, mual
6. Neurosensori: Hiperrefleksia mungkin ada (menunjukkan terjadinya dan
menetapnya hipertensi, khususnya pada pasien dengan diabetes mellitus,
remaja, atau pasien primipara)
 7. Nyeri / Ketidaknyamanan. Pasien melaporkan ketidaknyamanan dari
berbagai sumber misalnya setelah nyeri, trauma jaringan / perbaikan
episiotomi, kandung kemih penuh, atau perasaan dingin / otot tremor dengan
“menggigil”
8. Keamanan
a. Pada awalnya suhu tubuh meningkat sedikit (dehidrasi)
b. Perbaikan episiotomi utuh dengan tepi jaringan merapat
9. Seksualitas
a. Fundus keras berkontraksi, pada garis tengah dan terletak setinggi
umbilikus
b. Drainase vagina atau lokhia jumlahnya sedang, merah gelap dengan
hanya beberapa bekuan kecil
c. Perineum bebas dari kemerahan, edema, ekimosis, atau rabas
d. Striae mungkin ada pada abdomen, paha, dan payudara
e. Payudara lunak dengan puting tegang
10. Penyuluhan / Pembelajaran. Catat obat-obatan yang diberikan, termasuk
waktu dan jumlah
11. Pemeriksaan Diagnostik. Hemoglobin / Hematokrit (Hb/Ht), jumlah darah
lengkap, urinalisis. Pemeriksaan lain mungkin dilakukan sesuai indikasi dari
temuan fisik.

F. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Kala I
a. Nyeri berhubungan dengan kontraksi uterus selama persalinan
b. Kelelahan berhubungan dengan peningkatan kebutuhan energy akibat
peningkatan metabolisme sekunder akibat nyeri selama persalinan
2. Kala II
a. Nyeri akut berhubungan dengan tekanan mekanik pada bagian presentasi ,
dilatasi/ peregangan jaringan , kompresi saraf, pola kontraksi semakin intense
lama, hiperventilasi maternal.
b. Resiko infeksi maternal berhubungan dengan prosedur invasive berulang,
trauma jaringan, pemajanan terhadap pathogen, persalinan lama atau pecah
ketuban
 3. Kala III
a. Risiko cedera berhubungan dengan posisi selama melahirkan/pemindahan,
kesulitan dengan plasenta.
b. Nyeri berhubungan dengan trauma jaringan, respon fisiologis setelah
melahirkan

4. Kala IV
a. Nyeri akut b/d trauma mekanis / edema jaringan, kelelahan fisik dan
psikologis, ansietas
b. Perubahan proses keluarga b/d transisi / peningkatan perkembangan anggota
keluarga

G. FOKUS INTERVENSI
1. Kala I
a. Nyeri berhubungan dengan kontraksi uterus selama persalinan

Intervensi
1) Kaji kontraksi uterus dan ketidaknyamanan (awitan, frekuensi, durasi,
intensitas, dan gambaran ketidaknyamanan)
2) Kaji tentang metode pereda nyeri yang diketahui dan dialam
3) Kaji faktor yang dapat menurunkan toleransi terhadap nyeri
4) Kurangi dan hilangkan faktor yang meningkatkan nyeri
5) Jelaskan metode pereda nyeri yang ada seperti relaksasi, massage,
pola pernafasan, pemberian posisi, obat – obatan
6) Lakukan perubahan posisi sesuai dengan keinginan ibu, tetapi ingin di
tempat tidur anjurkan untuk miring ke kiri
7) Beberapa teknik pengendalian nyeri Relaksasi Massage

b. Kelelahan berhubungan dengan peningkatan kebutuhan energy akibat

peningkatan metabolisme sekunder akibat nyeri selama persalinan
Intervensi
1) Kaji tanda – tanda vital yaitu nadi dan tekanan darah
2) Anjurkan untuk relaksasi dan istirahat di antara kontraksi
3) Sarankan suami atau keluarga untuk mendampingi ibu
4) Sarankan keluarga untuk menawarkan dan memberikan minuman atau
makanan kepada ibu
2. Kala II
1. Nyeri akut berhubungan dengan tekanan mekanik pada bagian presentasi ,
dilatasi/ peregangan jaringan , kompresi saraf, pola kontraksi semakin intense
lama, hiperventilasi maternal.
Intervensi
a. Identifikasi derajat ketidak nyamanan dan sumbernya.
b. Pantau dan catat aktivitas uterus pada setiap kontraksi.
c. Berikan dukungan dan informasi yang berhubungan dengan persalinan.
d. Anjurkan klien untuk mengatur upaya untuk mengejan.
e. Bantu ibu untuk memilih posisi optimal untuk mengejan
f. Kaji pemenuhan kandung kemih, kateterisasi bila terlihat distensi.
g. Dukung dan posisikan blok sadel / anastesi spinal, local sesuai indikasi.

2. Resiko infeksi maternal berhubungan dengan prosedur invasive berulang,

trauma jaringan, pemajanan terhadap pathogen, persalinan lama atau pecah
ketuban
Intervensi
a. Lakukan perawatan parienal setiap 4 jam.
b. Catat tanggal dan waktu pecah ketuban.
c. Lakukan pemeriksaan vagina hanya bila sangat perlu, dengan
menggunakan tehnik aseptic
d. Pantau suhu, nadi dan sel darah putih.
e. Gunakan tehnik asepsis bedah pada persiapan peralatan.
f. Berikan antibiotik sesuai indikasi

3. Kala III
1. Risiko cedera berhubungan dengan posisi selama melahirkan/pemindahan,
kesulitan dengan plasenta.
Intervensi
a. Palpasi fundus uteri dan masase perlahan.
b. Masase fundus secara perlahan setelah pengeluaran plasenta.
c. Kaji irama pernapasan dan pengembangan
d. Bersihkan vulva dan perineum dengan air larutan antiseptik, berikan
pembalut perineal steril.
 e. Rendahkan kaki klien secara simultan dari pijakan kaki.
f. Kaji perilaku klien, perhatikan perubahan SSP.
g. Dapatkan sampel darah tali pusat untuk menetukan golongan darah.

2. Nyeri berhubungan dengan trauma jaringan, respon fisiologis setelah

melahirkan
Intervensi
a. Bantu dengan teknik pernapasan selama perbaikan pembedahan bila
tepat
b. Berikan kompres es pada perineum setelah melahirkan.
c. Ganti pakaian dan linen basah.
d. Berikan selimut hangat.
e. Bantu dalam perbaikan episiotomi bila perlu.

4. Kala IV
1. Nyeri akut b/d trauma mekanis / edema jaringan, kelelahan fisik dan
psikologis, ansietas
Intervensi
a. Kaji sifat dan derajat ketidaknyamanan, jenis melahirkan, sifat
kejadian intrapartal, lama persalinan, dan pemberian anastesia atau
analgesia
b. Berikan informasi yang tepat tentang perawatan rutin selama
periode pascapartum
c. Inspeksi perbaikan episiotomi atau laserasi. Evaluasi penyatuan perbaikan
luka, perhatikan adanya edema, hemoroid
d. Berikan kompres es
e. Lakukan tindakan kenyamanan (misalnya : perawatan mulut, mandi
sebagian, linen bersih dan kering, perawatan perineal periodik)
f. Masase uterus dengan perlahan sesuai indikasi. Catat adanya faktor-faktor
yang memperberat hebatnya dan frekuensi afterpain
g. Anjurkan penggunaan teknik pernafasan / relaksasi
h. Berikan lingkungan yang tenang, anjurkan pasien istirahat
2. Perubahan proses keluarga b/d transisi/peningkatan perkembangan anggota
keluarga
Intervensi
a. Anjurkan pasien untuk menggendong, menyentuh, dan memeriksa bayi
b. Anjurkan ayah untuk menyentuh dan menggendong bayi dan membantu
dalam
c. Observasi dan catat interaksi bayi–keluarga, perhatikan perilaku untuk
menunjukkan ikatan dan kedekatan dalam budaya khusus
d. Catat pengungkapan/perilaku yang menunjukkan kekecewaan atau
kurang minat/kedekatan
e. Terima keluarga dan sibling dengan senang hati selama periode pemulihan
bila diinginkan oleh pasien dan dimungkinkan oleh kondisi
ibu/neonatus dan lingkungan
f. Anjurkan dan bantu pemberian ASI, tergantung pada pilihan pasien dan
keyakinan/ praktik budaya
g. Berikan informasi mengenai perawatan segera pasca
kelahiran
 DAFTAR PUSTAKA

Andrmoyo, S. (2019). Konsep & Proses Keperawatan Nyeri.1st edn. Edited by R. KR.
Jogjakarta: Ar-Ruzz Media.
Bararah. (2018). Buku Ajar Keperawatan Maternitas. 4th edn. Edited by R. Komalasari.
Jakarta: EGC.
Lalenoh, A. (2020). Asuhan Ibu Nifas dan Asuhan Ibu Menyususi. Bogor: IN MEDIA.
Mitayani. (2019). Asuhan Keperawatan Maternitas. Jakarta: Salemba Medika.
Nugroho, T.etal. (2019). Buku Ajar Asuhan Kebidanan Nifas. 1st edn. Yogyakarta: Nuha
Medika.
Nursalam. (2016).Metodologi Penelitian Ilmu Keperawatan.4th edn. Edited by P. P. Lestari.
Jakarta: Salemba Medika.
Fitriani, R.and Andriyani, R. (2016). Panduan Lengkap Asuhan Kebidanan Ibu Nifas Normal
(Askeb III). 1st edn. Yogyakarta: Deepublish.
PPNI. (2019). Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia: Definisi dan Indikator Diagnostik.
1st edn. Jakarta: DPP PPNI.
PPNI. (2018). Standar Intervensi Keperawatan Indonesia: Definisi dan Tindakan
Keperawatan.
1st edn. Jakarta: DPP PPNI.
PPNI. (2018). Standar Luaran Keperawatan Indonesia: Definisi dan Kriteria
Hasil Keperawatan. 1st edn. Jakarta: DPP PPNI.
Sofian, S. (2017). Asuhan Kebidanan Pada Masa Nifas. Jakarta: Salemba Medika
 LAPORAN KASUS
A. PENGKAJIAN
Nama Mahasiswa : Rifka Aulia Silviana Putri
NPM 202112075
Tempat Praktek : Ruang Bersalin RS Karanggede Sisma Medika
Tgl : Sabtu, 9 September 2023 pukul 14.00 wib

B. DATA UMUM
Inisial Klien : Ny. S
Nama Suami : Tn. S
Umur : 29 tahun
Umur : 29 tahun
Alamat : Ngasinan, Boyolali
Pekerjaan : Karyawan swasta
Agama : Islam
Pendidikan Terakhir : SMP Status
Perkawinan : Menikah
Pendidikan Terakhir : SMK

C. DATA UMUM KESEHATAN

Tinggi Badan / Berat Badan : 157 cm / 60 kg
Berat badan sebelum hamil : 51 kg
Masalah kesehatan khusus : Tidak ada masalah
Obat – obatan : Tidak mengkonsumsi obat khusus
Alergi (obat/makanan/bahan tertentu) : Tidak ada
Diet Khusus : Tidak ada
Menggunakan : gigi
tiruan/kacamata/lensa kontak/alat/dengan)
Lain – lain sebutkan : Tidak ada
Frekuensi BAK : 8 – 10 x/hari
Masalah : Tidak ada
keluhan Frekuensi BAB : 1 x/hari
Masalah : Tidak ada
Kebiasaan Waktu Tidur : 6 – 8 jam / hari
D. DATA UMUM KEBIDANAN
Kehamilan Sekarang Direncanakan (ya)
Status Obstetrik : G1P0A0
Usia Kehamilan : 39 minggu
HPHT : 27 November 2022 Taksiran Partus : 3 September 2023
Jumlah Anak Dirumah : 0
No. Jenis Kelamin Cara lahir BB Lahir Keadaan Umur Sekarang
1.

Mengikuti Kelas Prenatal : Iya

Jumlah Kunjungan Pada Kehamilan Ini : 6 x
Masalah Kehamilan Yang Lalu : Tidak
ada Masalah Kehamilan Yang Sekarang : Tidak ada
Rencana KB : Tidak
ada
Makanan Bayi Sebelumnya :-

Pelajaran apa yang diinginkan saat ini : relaksasi, pernafasan/manfaat ASI/

cara memberi minum botol/senam nifas/ metode KB/ perawatan perineum/
perawatan payudara.
Setelah bayi lahir, siapa yang diharapkan membantu : suami/ teman/ orang tua
Masalah dalam persalinan yang lalu : Tidak ada

E. RIWAYAT PERSALINAN SEKARANG

Mulai Persalinan : 9 September 2023 jam 13.00
Keadaan Kontraksi : Keras, 3 – 4 x / 10 menit / 30
detik Frekuensi dan kualitas denyut jantung janin 148
x/menit Pemeriksaan Fisik :
Kenaikan BB selama kehamilan : 9 kg

Tanda vital : TD 146/89 mmHg, Nadi 83 x/menit, Suhu 365ºC, RR 20

x/menit

Kepala dan leher : Bersih, tidak ada benjolan, tidak ada nyeri tekan
Jantung : Tidak tampak sianosis, tidak terdengar bunyi jantung
tambahan
Paru – paru : Simetris, tidak ada nyeri tekan, terdengar suara vesikuler
Payudara : ASI keluar, tidak terdapat pembengkakan, putting menonjol
Abdomen : Tidak terdapat bekas luka, terdapat stretch mark
Kontraksi : 3 – 4 x / 10 menit / 30 detik DJJ : 148 x/menit
Ekstremitas : Ekstremitas atas dan bawah dapat digerakkan secara normal.
Tidak ada edema
Refleks : Baik
Pemeriksaan dalam pertama : Jam 08.00 wib Oleh : bidan
Hasil
Pembukaan : ø7cm
Ketuban : Utuh
Penurunan kepala : 4, terletak setinggi tulang
ekor Presentasi : UUK

Laboratorium
9 September 2023

Jenis Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal

HEMATOLOGI
Laju endap darah/LED - mm/jam P:0-15 W:0-20
Hemoglobin 13,8 gr/dl (Dws) P:13,0-16,0 W :
12,0-14,0
Hitung leukosit/AL 10.400 u/l (Dws) 5.000-10.000
Hitung hematokrit/HCT 38 % (Dws) P:45-55 W:40-50
Hitung trombosit/AT 185.000 ribu (Dws) 150.000-400.000
Hitung eritrosit/AE 4,18 juta (Dws) P:4.5-5.5 W:4.0-
5.0
*N. Segmen 83 % (Dws) 50-70
*Limfosit 11 % (Dws) 1-40
MID 6 %
DIABETES
 GDS reagen 79 mg/dl <140
URINALISA
Warna Kuning -
keruh
Berat jenis 1.010 -
pH 7,0 -
Protein +- -
Reduksi -/Negatif -
Keton -/Negatif -
Birilubin -/Negatif -
Darah samar +2 -
Nitrit -/Negatif -
Urobillinogen -/Negatif mg/dl
Lekosit (+)1 /LPK
Eritrosit (+)2 /LPK
Silinder Gra(+)1, /LPB
hy(+)
Ephitel (+)1 /LPB
Bakteri (+)1 /LPB
Kristal (-)/Negatif /LPB

F. DATA PSIKOSOSIAL
Penghasilan keluarga setiap bulan : Rp 2.500.000 ,-
Bagaimana perasaan pasien terhadap kehamilan sekarang : pasien mengatakan
senang dan bahagia
Bagaimana perasaan suami terhadap kehamilan sekarang : suami pasien mengatakan
senang, suami selalu membantu dalam kebutuhan istri, suami selalu menyiapkan
makanan yang sehat untuk istri dan calon janinnya
Jelaskan respon sibling terhadap kehamilan sekarang : bahagia
G. PENGKAJIAN AWAL
1. Tanggal : 9 September 2023
2. Tanda tanda Vital : TD 146/89 mmH, Nadi 83 x/menit, Suhu
36,5ºC RR 20 x/menit
3. Pemeriksaan palpasi abdomen : Janin tunggal hidup.
Leopold I : TFU = 32 cm teraba teraba bulat
lunak tidak melenting (bagian bokong janin)
Leopold II : punggung di sebelah kiri
Leopold III : presentasi kepala
Leopold IV : kepala sudah masuk panggul
4. Hasil periksa dalam : pembukaan 7 cm
5. Persiapan perineum : baik
6. Dilakukan klisma : tidak
7. Pengeluaran pervaginam : ada, berupa cairan lendir
8. Perdarahan pervaginam : ada
9. Kontraksi uterus : keras, 3 – 4x dalam 10 menit, lamanya 20-30
kekuatan kontraksi kuat, keras / 10 menit / 30 detik
10. Denyut jantung janin : 148 x/menit
11. Status janin : hidup, janin tunggal hidup

H. KALA PERSALINAN
KALA I
12. Mulai persalinan pada : 9 September 2023 jam 06.00 wib
13. Tanda dan gejala : Pasien datang pukul 08.00 dengan keluhan kenceng-
kenceng sejak pukul 06.00 WIB. Pasien mengeluh kenceng-
kenceng lebih teratur. Pasien mengatakan perutnya sakit dan
kencang, keluar keringat disekitar wajah pasien. Pasien
mengatakan sudah tidak kuat lagi dengan sakit perut yang
dirasakan, ingin cepat- cepat segera melahirkan. Pasien
tampak tidak bisa tenang dan berkali-kali melakukan nafas
dalam untuk mengurangi rasa sakit yang dialaminya.
14. Tanda – tanda vital : TD 146/89 mmHg, Nadi 83 x/menit, Suhu 365ºC, RR 20
x/menit
 15. Lama kala I : 5 jam 30 menit 10 detik
16. Keadaan psikososial : Pasien mengatakan ingin segera melahirkan karena tidak
tahan dengan sakitnya. Sepanjang kala 1 berlangsung pasien
selalu ditemani oleh suaminya. Pasien tampak cemas dan
tidak bisa tenang
17. Kebutuhan khusus klien : tidak ada
18. Tindakan : Mengajarkan tarik nafas dalam
19. Pengobatan : tidak ada
OBSERVASI KEMAJUAN PERSALINAN
Tanggal Kontraksi Uterus DJJ Keterangan
Kamis 9 Frekuensi kontraksi 3-4 x/10 menit 148 x/menit
September Lamanya 20-30 detik kontraksi kuat
2023

a. ANALISA DATA
Tgl/Jam Data Problem Etiologi Ttd
15 DS : Nyeri Akut Kontraksi Rifka
September - Pasien mengeluh kenceng– Uterus
2023 kenceng lebih teratur
08.00 - Pasien mengeluh perutnya sakit
WIB menjalar ke pinggang
- Pasien mengatakan sudah tidak
kuat lagi dengan sakit perut yang
dirasakan, ingin cepat- cepat
melahirkan
- P : nyeri karena adanya
kontraksi uterus
- Q : nyeri kenceng-kenceng,
tegang

- R : nyeri di abdomen menjalar

ke pinggang
- S : skala nyeri 7
- T : nyeri terus menerus
 DO :
- Tampak keluar keringat di
sekitar wajah pasien
- DJJ : 141 x/menit
- HIS : 3 – 4 x / 10 menit / 30 detik
- TD : 146/89 mmHg
- Nadi : 83 x/menit
- Suhu : 365ºC,
- RR : 20 x/menit
- TFU : 32 cm
- TBJ : 3255 gram
- Presentasi : UUK
- KK : Utuh
- PPV : Cairan lendir darah
9 DS : Ansietas Proses Rifka
September - Pasien mengatakan ingin persalinan
2023 segera melahirkan karena
08.05 tidak tahan dengan
WIB sakitnya
- Pasien mengatakan kapan
bayinya akan lahir
- Pasien mengatakan takut jika
terjadi sesuatu dengan
bayinya
DO
- Pasien tampak cemas dan tidak
bisa tenang

b. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri akut berhubungan dengan kontraksi uterus (D.0077)
2. Ansietas berhubungan dengan proses persalinan (D.0080)
c. INTERVENSI 9 September 2023 pukul 08.00 wib

DIAGNOSA TUJUAN INTERVENSI RASIONAL TTD

Nyeri akut b.d Setelah Manajemen Nyeri 1. TTV Rifka
kontraksi dilakukan (I.08238) meningkat
uterus asuhan O: dapat
(D.0077) keperawatan 1. Monitor ttv tiap 4 menunjukkan
selama 1 x 3,5 jam tingkat nyeri
jam nyeri dapat 2. Monitor DJJ dan 2. Identifikasi
berkurang HIS tiap 1 jam kondisi dan
dengan kriteria 3. Observasi nyeri kehidupan
hasil : secara janin
1. Pasien dapat komprehensif 3. Tingkat nyeri
menerapkan termasuk lokasi, yang
tarik nafas karakteristik, teridentifikasi
dalam saat durasi, frekuensi, menentukan
nyeri mulai kualitas dan tindakan yang
kambuh faktor presipitasi. sesuai.
2. Pembukaan T: 4. Pemeriksaan
dapat 4. Lakukan dalam tiap 4
bertambah pemeriksaan jam
menjadi 10 dalam tiap 4 jam mengetahui
3. TTV Normal E: kemajuan kala
5. Ajarkan pasien I
melakukan 5. Teknik nafas
tindakan yang dalam dapat
membantu meningkatkan
meredakan rasa nyaman
nyeri : Teknik sehingga
nafas dalam nyeri dapat
dan miring kiri berkurang,
mempercepat
pembukaan

6. Beri tahu pada 6. Pengetahuan Rifka

pasien tentang
tentang kemajuan
kemajuan persalinan
 persalinannya menyebabkan
K: kecemasan
7. Kolaborasi berkurang
pemberian sehingga nyeri
analgetik, jika berkurang.
perlu
Anseitas b.d Setelah dilakukan Reduksi Anseitas 1. Untuk Rifka
proses asuhan (1.09314) mengetahui
persalinan keperawatan O: penyebab
(D.0080) selama kala 1x6 1. Observasi dari cemas
jam pengetahuan penyebab 2. Untuk
pasien meningkat cemas merilekska
dengan kriteria T: n pasien
hasil : 2. Ciptakan 3. Pengungkapan
1. Pasien suasana rasa takut dan
mengetahui terapeutik untuk kecemasan
kapan harus menumbuhkan pasien akan
mengejan kepercayaan membantu
2. Kecemasan 3. Anjurkan pasien pasien dalam
pasien untuk rileks mengatasi
berkurang E: kecemasannya.
4. Ajarkan teknik 4. Untuk
relaksasi tarik mengurangi
nafas dalam rasa cemas
K 5. Untuk
5. Kolaborasi memberikan
dengan keluarga rasa semangat
untuk selalu kepada pasien
mendampingi
pasien
d. IMPLEMENTASI 9 September 2023 pukul 08.00 wib
DIAGNOSA IMPLEMENTASI RESPON TTD
Nyeri akut b.d 1. Mengobservasi S: Rifka
kontraksi ttv tiap 4 jam - Pasien mengatakan
uterus 2. Mengobservasi nyerinya semakin
(D.0077) nyeri secara bertambah, semakin lama
komprehensif kenceng – kenceng
termasuk lokasi, semakin sering
karakteristik, - P : nyeri karena adanya
durasi, frekuensi, kontraksi uterus

kualitas dan faktor - Q : nyeri kenceng-

presipitasi kenceng, tegang

3. Melakukan - R : nyeri di abdomen

pemeriksaan dalam menjalar ke pinggang

dan observasi DJJ - S : skala nyeri 7

dan HIS - T : nyeri terus menerus

4. Menganjurkan
pasien melakukan O:

tindakan yang - Pasien tampak meringis

membantu menahan nyeri

meredakan nyeri, - Pasien bisa melakukan

misal : nafas dalam

Tingkatkan - DJJ : 141 x/menit

penggunaan - HIS : 3 – 4 x / 10
menit/ 30 detik
teknik nafas
- TD : 146/89 mmHg
dalam dan miring
- Nadi : 83 x/menit
kiri
- Suhu : 36ºC,
5. Memberi tahu
- RR : 20 x/menit
pada pasien
tentang kemajuan
persalinannya.
 Anseitas b.d proses 1. Mengobservasi DS : Rifka
persalinan (D.0080) penyebab cemas - Pasien mengatakan ingin
2. menciptakan segera melahirkan
suasana terapeutik karena tidak tahan
untuk dengan sakitnya
menumbuhkan - Pasien mengatakan
kepercayaan kapan bayinya akan
3. Menganjurkan lahir

pasien untuk - Pasien mengatakan takut

rileks jika terjadi sesuatu dengan

4. Mengajarkan bayinya

teknik DO :
- Pasien tampak cemas
relaksasi tarik
dan tidak bisa
nafas dalam
tenang
5. Berkolaborasi
- Keluarga pasien
dengan keluarga
tampak kooperatif dan
untuk selalu
keluarga pasien tampak
mendampingi
selalu disamping pasien
pasien

e. EVALUASI 9 September 2023 jam 08.00 wib

DIAGNOSA EVALUASI TTD

Nyeri akut b.d S: Rifka
kontraksi uterus - Pasien mengatakan nyerinya semakin
(D.0077) bertambah, semakin lama kenceng – kenceng
semakin sering
- P : nyeri karena adanya kontraksi uterus
- Q : nyeri kenceng-kenceng, tegang
- R : nyeri di abdomen menjalar ke pinggang
- S : skala nyeri 7
- T : nyeri terus menerus
 O:
- Pasien tampak meringis menahan nyeri
- Pasien bisa melakukan nafas dalam
- DJJ : 141 x/menit

- HIS : 3 – 4 x / 10¹/ 304

- TD : 146/89 mmHg
- Nadi : 83 x/menit

- Suhu : 365ºC
- RR : 20 x/menit
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan kala II
- Lakukan pemeriksaan dalam dan observasi DJJ dan
HIS per jam

Anseitas b.d S: Rifka

proses persalinan - Pasien mengatakan cemas berkurang
(D.0080) - Pasien mengatakan lebih rileks
O:
- Pasien tampak lebih rileks
- Keluarga pasien tampak kooperatif dan keluarga
pasien selalu disamping pasien
A : Masalah teratasi
P : Hentikan intervensi
 KALA II
Kala II mulai : 9 September 2023 Jam 12.00 wib
Lama kala II : Jam 30 Menit 30 Detik
Tanda dan gejala : Pasien mengeluh kenceng-kenceng makin sering dan pasien
menyatakan ingin mengejan. Pasien mengatakan merasa sangat
kesakitan dan tidak tahan lagi untuk mengejan. Pasien berulang kali
melakukan nafas dalam untuk mengurangi rasa sakitnya.
Jelaskan upaya meneran : Meneran sewaktu ada his, hindari terlentang terlalu lama
Keadaan psikososial : Ibu sudah ingin mengejan, adanya tekanan pada rektum sehingga ibu
merasa seperti ingin BAB, ibu mengungkapkan rasa tidak nyaman
dengan menangis, muncul keringat di sekitar wajah pasien. Pasien
belum bisa mengejan dengan benar.
Tindakan : Pertolongan pertama pada bayi baru lahir
Jam 12.25 WIB bayi Ny. S menangis spontan segara setelah lahir,
bayi dibersihkan, memotong dan merawat tali pusat, mempertahankan
suhu tubuh bayi dengan cara diberi selimut dalam dekapan ibu. Bayi
di timbang BB 3400gr, IMD 1-2 jam

CATATAN KELAHIRAN

Bayi lahir jam : 12.25 WIB

Nilai PGAR : Menit I 8-9-10
Perineum : ( ) utuh, ( ) episiotomi, ( ✓ ) ruptur, tingkat 2
Bonding ibu dan bayi : Membentuk IMD untuk membentuk ikatan ibu dan bayi
Tanda – tanda vital : TD 126/77 mmHg, Nadi 83 x/menit, Suhu 36ºC, RR 22 x/menit
a. ANALISA DATA
Tgl/Jam Data Problem Etiologi Ttd
9 DS : Nyeri Akut Kontraksi Rifka
September - Pasien mengatakan merasa uterus
2023 seperti ingin BAB dan yang kuat
13.00 WIB tidak nyaman dan
- Pasien mengatakan kenceng- distensi
kenceng makin sering dan perineum
pasien ingin mengejan
- Pasien mengeluh sangat kesakitan
- P : nyeri karena
adanya kontraksi
uterus
- Q : nyeri kenceng-kenceng
- R : nyeri di abdomen pinggang
dan perineum
- S : skala nyeri tak terhingga
- T : nyeri terus menerus

DO :
- Kepala janin sudah masuk PAP,
vulva dan anus membuka,
perinium tampak kaku
- Adanya lendir bercampur darah
- Pembukaan 10
 9 DS Kurang Pengarahan Rifka
September - Pasien mengeluh Pengetahuan persalinan
2023 kesakitan DO : yang
13.00 WIB - Pasien tampak menangis berlawanan
kesakitan dengan
- Pasien belum bisa keinginan
mengejan dengan fisiologis
benar wanita
- Pasien terlihat cemas untuk
mengejan

b. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri Akut berhubungan dengan kontraksi uterus yang kuat dan distensi perineum
(D.0077)
2. Kurang pengetahuan berhubungan dengan pengarahan persalinan yang
berlawanan dengan keinginan fisiologis wanita untuk mengejan (D.0111)

c. INTERVENSI 9 September 2023 Jam 12.00 wib

DIAGNOSA TUJUAN INTERVENSI RASIONAL TTD
Nyeri Akut b.d Setelah O: 1. Identifikasi Rifka
kontraksi uterus dilakukan 1. Observasi DJJ kondisi dan
yang kuat dan asuhan dan HIS kehidupan janin
distensi keperawatan 2. Posisi dorsal
T:
perineum selama 1 x 10 recumbent
2. Atur posisi
(D.0077) menit, nyeri membantu pasien
pasien
pasien dapat meningkatkan
dengan posisi
terkontrol rasa nyaman dan
dorsal
dengan kriteria proses
recumbent
hasil: persalinan
3. Latih pasien
untuk
mengejan
secara benar
 E:
1. Pasien 3. Teknik
4. Anjurkan pasien
dapat mengejan
untuk mengejan
mengejan yang benar
saat ada HIS
maksimal dapat
atau kontraksi
2. Bayi dapat menghemat
5. Siapkan
segera lahir energy ibu
pertolongan
3. Kala 2 4. Memaksimalkan
persalinan
<1,5jam pengeluaran
6. Siapkan
bayi
pertolongan
5. Persiapan
BBL
yang baik
K:
memperlancar
7. Kolaborasi
persalinan
dengan dokter
6. Pertolongan
dalam pemberian
BBL
antibiotik, jika
meneyelamatka
perlu
n bayi

Kurang Setelah Edukasi kesehatan 1. Kurang Rifka

pengetahuan dilakukan (1.12383) O: pengetahuan,
b.d asuhan 1. Kaji tingkat kesalahan
pengarahan keperawatan pengetahuan konsep atau
persalinan selama 1 x 30 pasien dan harapan tidak
yang menit , kurang keluarga realistis akan
berlawanan pengetahuan T: berdampak
dengan teratasi dengan 2. Berikan negative pada
keinginan kriteria : pemahaman kemampuan
tentang proses koping.
persalinan
fisiologis 1. Pasien E: 2. Membantu
wanita untuk mengejan 3. Ajarkan cara pasien
mengejan dengan benar mengejan yang dalam proses
(D.0111) 2. Pasien benar dengan persalinan
mampu posisi yang yang benar
mengikuti benar pula 3. Mengurangi
perintah 4. Anjurkan rasa sakit
petugas pasien pada area
kesehatan mengejan perineum
saat perut 4. Membantu
terasa pasien dalam
kencang mempertahan
kencang kan atau
5. Beri meningkatkn
penguatan kontrol emosi.
terhadap
mekanisme
koping positif
dan bantu
relaksasi
d. IMPLEMENTASI 9 September 2023 Jam 12.00 wib
DIAGNOSA IMPLEMENTASI RESPON TTD
Nyeri Akut b.d 1. Memonitor DJJ dan S : Rifka
kontraksi uterus HIS - Pasien mengatakan sakit
yang kuat dan 2. Mengatur posisi sekali
distensi pasien dengan
- P : nyeri karena adanya
perineum posisi dorsal kontraksi uterus
(D.0077) recumbent - Q : nyeri kenceng-kenceng
3. Melatih pasien - R : nyeri di abdomen
untuk mengejan pinggang dan perineum
secara benar - S : skala nyeri tak terhingga
saat ada HIS - T : nyeri terus menerus
4.Mempersiapkan
O:
pertolongan
- Posisi pasien dorsal
persalinan
recumbent
5. Menyiapkan
- Pasien bisa melaksanakan
pertolongan
cara mengejan yang benar
BBL
- Pasien dilakukan episiotomy
- Kontraksi uterus :
4x dalam 10 menit selama 35
detik
Kurang 1. Memberikan S: Rifka
pengetahuan pemahaman - Pasien menyatakan
b.d pengarahan tentang mengerti dan bersedia
persalinan yang proses mengikuti arahan bidan
berlawanan persalinan dalam memimpin persalinan
dengan 2. Mengajarkan
keinginan cara mengejan
fisiologis wanita dan posisi yang
untuk mengejan benar
(D.0111)
 3. Mengajarkan O:
pasien untuk - Pasien mengejan dengan
mengejan saat baik, mengikuti instruksi
perut kencang yang diberikan
4. Memberi - pasien mengejan dengan
penguatan posisi yang benar,
terhadap - pasien mengejan hanya
mekanisme saat perut kencang
koping positif dan sehingga bayi dapat
bantu relaksasi lahir

e. EVALUASI 9 September 2023 Jam 12.00 wib

DIAGNOSA EVALUASI TTD
Nyeri Akut b.d S: Rifka
kontraksi uterus - Pasien mengatakan sakit sekali
yang kuat dan - P : nyeri karena adanya kontraksi uterus
distensi perineum - Q : nyeri kenceng-kenceng

(D.0077) - R : nyeri di abdomen pinggang dan perineum

- S : skala nyeri tak terhingga
- T : nyeri terus menerus

O:
- Posisi pasien dorsal recumbent
- Pasien bisa melaksanakan cara mengejan
yang benar
- Pasien dilakukan episiotomi
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi
- Observasi ttv
- Ajarkan teknik relaksasi nafas dalam untuk
mengurangi nyeri
 Kurang pengetahuan S :
b.d pengarahan
persalinan yang
berlawanan dengan
keinginan fisiologis
wanita untuk
mengejan (D.0111)
Tanda dan gejala
Plasenta lahir jam
Cara lahir plasenta
Karakteristik plasenta
lengkap Perdarahan
Keadaan psikososial
Kebutuhan khusus klien
Tindakan
Pengobatan
Rifka
- Pasien menyatakan mengerti dan bersedia
mengikuti arahan bidan dalam memimpin
persalinan
O:
- Pasien mengejan dengan baik,
mengikuti intruksi dengan baik
- Pasien mengejan dengan posisi yang benar
- Pasien mengejan hanya saat perut kencang
sehingga bayi dapat lahir
A : Masalah teratasi
P : Hentikan Intervensi
KALA III
: Pasien mengatakan merasa masih kesakitan. Pasien terlihat
masih kesakitan setelah proses kelahiran bayi. Keluar banyak
keringat disekitar wajah pasien. Pasien menyatakan perutnya
masih kenceng-kenceng dan mules.
: 12.38 wib
: spontan
: Utuh, warna merah muda, kotiledon
: ±250 cc
: pasien mengikuti intruksi bidan, pasien fokus pada bayinya
:-
: pengeluaran plasenta
: Injeksi Oksitosin 10 IU jam 12.28 secara IM pada sepertiga bagian
atas paha bagian luar
a. ANALISA DATA

Tgl/Jam Data Problem Etiologi Ttd

9 DS : Nyeri Akut Kontraksi Rifka
September - Pasien mengeluh masih uterus dan
2023 kesakitan luka
12.38 wib - Pasien mengeluh masih nyeri episiotomi
jalan lahir
- P : nyeri pada luka akibat
proses kelahiran bayi dan luka
episiotomi
- Q : nyeri terasa perih di
daerah jalan lahir
- S : skala nyeri 9
- T : nyeri terus menerus
DO :
- Pasien tampak menahan sakit
- Uterus teraba keras, kontraksi
kuat
- Terdapat luka episiotomi grade
II
9 DS : Resiko defisit Penurunan Rifka
September - Pasien mengeluh masih volume cairan intake
2023 kesakitan, merasa sangat cairan dan
12.38 wib lelah dan lemas pengeluaran
DO : darah
- Keluar darah dari jalan
lahir sebelum
pengeluaran plasenta
- Perdarahan ± 100 cc
- Intake cairan 100 cc
b. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri akut berhubungan dengan kontraksi uterus dan luka episiotomi (D.0077)
2. Resiko defisit volume cairan berhubungan dengan penurunan intake
cairan dan pengeluaran daerah (D.0034)

c. INTERVENSI 9 September 2023 pukul 12.38 wib

DIAGNOSA TUJUAN INTERVENSI RASIONAL TTD
Nyeri akut b.d Setelah Manajemen Nyeri 1. Mengetahui Rifka
kontraksi dilakukan (I.08238) tingkat nyeri
uterus dan asuhan O: pasien,
luka keperawatan 1. Kaji tingkat intensitas
episiotomi selama kala 1 x 10 nyeri pasien, dan
(D.0077) menit, nyeri intensitas dan frekuensi
pasien dapat frekuensi 2. Nafas dalam
terkontrol dengan T: mengurangi
kriteria 2. Ajarkan nyeri
hasil: tindakan yang 3. Merangsang
1. Skala nyeri : 8 membantu kontraksi
2. Pasien meredakan uterus
mengatakan nyeri: nafas 4. Supaya
nyeri dapat dalam pasien
terkontrol 3. Lakukan mengetahui
3. Plasenta masase pada penyebab
dapat keluar daerah uterus nyeri
E: 5. Untuk
4. Jelaskan
mengurangi
penyebab dan
nyeri
pemicu nyeri
K:
5. Kolaborasi
pemberian
analgetik, jika
perlu
Resiko defisit Setelah dilakukan Manajemen 1. Memonitor Rifka
volume asuhan hipovolemia tanda dehidrasi
cairan b.d keperawatan (1.03116) lebih dini dapat
penurunan selama 1x10 O: menyelamatkan
intake cairan menit, 1. Monitor pasien
dan keseimbangan kehilangan cairan 2. Plasenta yang
pengeluaran cairan adekuat (darah, keringat) tidak utuh
daerah dengan kriteria dan tanda-tanda beresiko
(D.0034) hasil: vital, inspeksi mengakibatkan
1. Pola intake turgor kulit dan perdarahan
pasien membrane 3. Uterus yang
adekuat mukosa terhadap lembek
2. Tidak ada kekeringan beresiko
tanda- tanda 2. Observasi perdarahan
dehidrasi keutuhan 4. Cairan lebih
3. TTV Normal plasenta cepat
4. Turgor dan diabsorbsikan
kulit elastis membran melalui
amnion lambung
3. Monitor keras dibandingkan
lembutnya dengan
uterus setelah makanan padat
lepasnya dan untuk
plasenta mencegah
T: dehidrasi
4. Anjurkan banyak 5. Oksitosin
minum selama membantu
proses persalinan kontraksi
jika tidak ada uterus,
mual dan muntah mempercepat
E: lepasnya
5. Anjurkan plasenta
menghindari
perubahan
 posisi mendadak dan
K: methergin
6. Kelola mengurangi
pemberian resiko
oksitosin 10 IU perdarahan.
IM dan
methergin 0,2
mg IM
7. Kolaborasi
pemberian
cairan IV :
RL

d. IMPLEMENTASI 9 September 2023 pukul 12.38 wib

DIAGNOSA IMPLEMENTASI RESPON TTD
Nyeri akut b.d 1. Mengkaji tingkat nyeri DS : Rifka
kontraksi pasien, intensitas dan - Pasien mengeluh
uterus dan frekuensi masih kesakitan
luka 2. Melakukan tindakan yang - Pasien mengeluh
episiotomi membantu meredakan masih kenceng
(D.0077) nyeri: nafas dalam kenceng

3. Melakukan masase pada - P : nyeri pada luka

daerah uterus akibat proses
kelahiran bayi dan
luka episiotomi
- Q : nyeri terasa
perih di daerah jalan
lahir
- S : skala nyeri 9
- T : nyeri
terus menerus
DO :
- Pasien tampak
menahan
sakit
- Uterus teraba keras,
kontraksi kuat
 Resiko defisit 1. Memonitor kehilangan DS : Rifka
volume cairan (darah, keringat) dan - Pasien mengeluh
cairan b.d tanda- tanda vital, inspeksi masih kesakitan
penurunan turgor kulit dan membrane DO :
intake cairan mukosa terhadap kekeringan - Keluar darah dari
dan 2. Mengobservasi keutuhan jalan lahir sebelum
pengeluaran plasenta dan membran pengeluaran

darah (D.0034) amnion plasenta

3. Memonitor keras lembutnya - Perdarahan ± 100 cc

uterus setelah lepasnya - Intake cairan 100 cc

plasenta

e. EVALUASI 9 September 2023 pukul 12.38 wib

DIAGNOSA EVALUASI TTD
Nyeri akut S : pasien mengatakan nyeri masih terasa, merasa sangat lelah Rifka
b.d dan lemas
kontraksi O:
uterus dan - Pasien sudah bisa dan dapat menerapkan nafas dalam
luka ketika sakit
episiotomi - Pasien tampak menahan nyeri
A : Masalah teratasi

P : Hentikan intervensi

Resiko defisit S: Rifka

volume cairan - Pasien mengatakan tidak mual dan tidak muntah
b.d O:

penurunan - Plasenta keluar dengan utuh, turgor kulit elastis

- TD : 126/77 mmHg
intake cairan
- Nadi : 88 x/menit
dan
- RR : 23 x/menit
pengeluaran
- Suhu : 37ºC
darah
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan kala IV
 KALA IV

Mulai jam : 13.00 wib

Tanda – tanda vital : TD : 125/81 mmHg, Nadi : 82 x/menit, RR : 23 x/menit,
Suhu : 37ºC Keadaan uterus : 1 jari dibawah pusat
Perdarahan : seperti mens
Bonding ibu dan bayi : IMD
Tindakan : Perawatan bayi baru lahir dan perawatan perineum

a. ANALISA DATA
Tgl/Jam Data Problem Etiologi Ttd
9 DS : Nyeri Akut Agen Rifka
September - Pasien mengeluh nyeri di injuri fisik
2022 daerah luka jahitan jalan
Jam lahir
13.00 - P : nyeri pada luka
wib jahitan perineum
- Q : nyeri seperti ditusuk
tusuk
- R : nyeri di daerah perineum
- S : skala nyeri 7
- T : nyeri hilang timbul
DO :
- Pasien tampak kesakitan
saat dilakukan penjahitan di
daerah robekan jalan lahir
- TD : 125/81 mmHg
- Suhu : 36’5 ºC
- Nadi : 82 x/menit
- RR : 22 x/menit
 9 September DS : Resiko Ruptur Rifka
- Pasien mengeluh perih infeksi
2023 Jam
pada jalan lahir
13.00 wib
DO :
- Tampak adanya luka
jahitan di jalan lahir
bagian dalam
- Terdapat lokhea rubra

b. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri akut berhubungan dengan agen injuri fisik (D.0077)
2. Risiko infeksi berhubungan dengan ruptur (D.0142)

c. INTERVENSI 9 September 2023 pukul 13.00 wib

DIAGNOSA TUJUAN INTERVENSI RASIONAL TTD
Nyeri akut b.d Setelah dilakukan Manajemen Nyeri 1. Tanda-tanda Rifka
agen injuri fisik tindakan (I.08238) vital
(D.0077) keperawatan O: meningkat
selama 1 x 2 1. Observasi dapat
jam, nyeri tanda- tanda menunjukkan
berkurang, vital tingkat nyeri
dengan kriteria 2. Observasi 2. Tingkat nyeri
hasil : nyeri secara yang
1. Pasien komprehensif teridentifikasi
mampu termasuk menentukan
menerapkan lokasi, tindakan yang
teknik karakteristik, sesuai.
penurunan durasi,
nyeri non frekuensi,
farmakologis kualitas dan
(nafas dalam) faktor
presipitasi
2. Pasien T: 3. Lingkungan
melaporkan 3. Implementasi yang nyaman
nyeri sudah tindakan untuk meminimalkan
terkontrol kenyamanan stimulasi nyeri.
3. nyeri fisik seperti 4. Pereda nyeri
berkurang menciptakan non
menjadi suasana yang farmakologis
skala nyaman. mengefektifka
4. TTV E: n kerja obat
dalam batas 4. Ajarkan pereda 5. Posisi yang
normal nyeri non tepat dapat
farmakologis meminimalkan
nafas dalam, terjadinya
relaksasi. nyeri.
5. Ajarkan cara 6. Untuk
perubahan mengurangi
posisi dan nyeri
posisi yang
nyaman untuk
mengurangi
nyeri.
K:
6. Kolaborasi
pemberian
analgetik, jika
perlu
Risiko infeksi Setelah dilakukan Pencegahan 1. Observasi Rifka
tanda
b.d ruptur tindakan Infeksi
infeksi
(D.0142) keperawatan
(I.14539) O : mengetahui
selama 1 x 2 jam,
1. Observasi ketidaknormal
nyeri berkurang,
tanda- tanda an lebih dini
dengan kriteria
vital dan tanda 2. Perawatan
hasil :
infeksi pada perinium yang
1.Meningkatnya
luka rutin dengan
penyembuhan
jahitan antiseptik
luka
T: meminimalkan
2. Bebas tanda-
2. Berikan resiko infeksi
tanda infeksi
perawatan kulit 3. Merawat luka
(rubor, kalor,
pada area secara rutin
dolor, tumor)
edema setelah mandi
luka bekas
3. Pertahankan dapat
jahitan
teknik aseptik mencegah
episiotomi
pada pasien infeksi
3. TTV dalam
berisiko tinggi 4. Genetalia yang
batas normal
E: bersih bebas
4. Anjurkan ibu dari bakteri
untuk merawat patogen
luka setiap sehingga
selesai mandi mencegah
5. Anjurkan infeksi
ibu menjaga 5. Makanan
kebersihan tinggi protein
genetalia mempercepat
dan penyembuhan
mengganti
pembalut
sesering
mungkin
 6. Anjurkan
pasien untuk
makan
makanan tinggi
protein.
K:
7. Kolaborasi
pemberian
antibiotik, jika
perlu

d. IMPLEMENTASI 9 September 2023 pukul 13.00 wib

DIAGNOSA IMPLEMENTASI RESPON TTD
Nyeri akut b.d agen 1. Mengobservasi tanda- S : pasien mengatakan Rifka
injuri fisik (D.0077) tanda vital nyeri berkurang
2. Mengobservasi O:
nyeri secara - Pasien melakukan
komprehensif tarik nafas dalam
termasuk lokasi, ketika nyeri timbul
karakteristik, durasi, - TD : 125/81
frekuensi, kualitas mmHg
dan faktor - Nadi: 90 x/menit
presipitasi. - Suhu : 36’5 ºC
3. Menciptakan - RR : 20x/menit
suasana yang
nyaman.
4. Mengatur posisi
nyaman dan aman
5. Menganjurkan
nafas dalam
Risiko infeksi b.d 1. Mengobservasi tanda- S : Pasien mengatakan Rifka
ruptur (D.0142) tanda vital dan tanda mengerti untuk merawat
infeksi pada luka luka perineum setiap
jahitan selesai mandi dan
2. Menganjurkan ibu menjaga kebersihan
untuk merawat luka O:
setiap selesai mandi - Tidak tampak
3. Menganjurkan ibu adanya tanda-

menjaga kebersihan tanda dan gejala

genetalia dan infeksi

mengganti pembalut - Pasien

sesering mungkin mengonsumsi diet

4. Menganjurkan ibu yang diberikan

mengkonsumsi dari RS

makanan tinggi
protein seperti
putih telur, ikan
kutuk
e. EVALUASI 9 September 2023 pukul 13.00 wib
DIAGNOSA EVALUASI TTD
Nyeri akut b.d S: Rifka
agen injuri fisik - pasien mengatakan nyeri berkurang
(D.0077) - P : nyeri pada luka jahitan perineum
- Q : nyeri seperti ditusuk tusuk
- R : nyeri di daerah perineum
- S : skala nyeri 5
- T : nyeri hilang timbul

O:
- Pasien melakukan tarik nafas dalam ketika
nyeri timbul
- TD : 125/81 mmHg
- Nadi: 90 x/menit
- Suhu : 36’5 ºC
- RR : 20x/menit

Risiko infeksi b.d S : pasien mengatakan mengerti untuk merawat luka Rifka
ruptur (D.0142) perineum setiap selesai mandi dan menjaga kebersihan

O:
- Tidak tampak adanya tanda-tanda dan gejala
infeksi
- Pasien mengonsumsi diet yang diberikan dari RS
f. EVALUASI SUMATIF 9 September 2023 pukul 13.00 wib
No. Waktu Diagnosa Evaluasi TTD
(Hari,Tgl/Jam) Keperawatan
1. Sabtu, 9 Nyeri akut b.d S: Rifka
September agen injuri fisik - pasien
2023 pukul (D.0077) mengatakan nyeri
13.00 wib berkurang
- P : nyeri pada luka
jahitan perineum
- Q : nyeri seperti ditusuk
tusuk
- R : nyeri di daerah perineum
- S : skala nyeri 5
- T : nyeri hilang timbul

O:
- Pasien melakukan tarik
nafas dalam ketika nyeri
timbul
- TD : 125/81 mmHg
- Nadi: 90 x/menit
- Suhu : 36’5 ºC
- RR : 20x/menit
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi
- Berkolaborasi dengan
dokter dalam pemberian
antibioik
2. Sabtu, 9 Risiko infeksi S: Rifka
September b.d ruptur - pasien mengatakan mengerti
2023 pukul (D.0142) untuk merawat luka
13.00 wib perineum setiap selesai
mandi dan menjaga
kebersihan
O:
- Tidak tampak adanya tanda-
tanda dan gejala infeksi
- Pasien mengonsumsi diet
yang diberikan dari RS
A : Masalah teratasi
P : Hentikan intervensi
DOKUMENTASIKAN DALAM PARTOGRAF