PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK UTARA

DINAS KESEHATAN
UPT BLUD PUSKESMAS SENARU
Jln. Pariwisata Senaru, Dusun Magling-Desa Senaru Kode Pos : 83354
Telp. (+62)87810686660, Fax. (0370) --
e-mail : pkmsenaru@gmail.com, Website : --

Identitas Pasen
Nama ibu : Ny Nisa sulistia ningsih
Nama suami : Tn Nurmadi
Umur : 16 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Alamat : Dusun lendang cempaka
Pekerjaan : IRT
Agama : islam

Tgl/ Bln / Jam Masuk : 14-06-2022/ 00.00

Tempat : Ruang bersalin
 DATA SUBJEKTIF
 Os haml 9 bulan mengeluh sakit pinggang menjalar meperut bagian bawah sejak tanggal
13-06-2022/ 08.00 disertai pengeluaran lendir dan darah. HPHT 12-08-2021, HPL 19-05-
2022
 Riwayat kehamilan dan persalian
Ini merupakan kehamilan pertama
 DATA OBJEKTIF
 Keadan umum : baik
 Kesadaran : Composmentis
 Tanda-tanda vital
TD : 120/80 Mmhg
S : 36,6 c
N : 80 x/menit
R : 20 x/menit
 Palpasi Abdomen
TFU : 2 jari ↓ px, Tfu 33 cm (TBJ : 3410 gram)
Leopold I : teraba bulat dan lunak pada fundus ( bokong)
Leopold II : teraba keras memanjang seperti papan di bagain kanan dan teraba bagain
kecil-kecil di sebelah kiri ( punggung kanan )
Leopo1d III : teraba bulat dan melenting ( kepala) DJJ : 138 x/menit
Leopold IV : kepala sudah masuk PAP 4/5 bagian
His 1x/10 menit ̴ 15 detik
 Pemerikasaan dalam
VtØ 3 cm, eff 25%, Ket+ , Teraba kepala, Denom Belum Jelas kadep, Kep↓H1, tidak
teraba bagian kecil janin atau tali pusat
 ASSESMENT
G1P0A0H0 Uk 41 mgg T/H/IU preskep K/U ibu dan janin baik dengan inpartu kala 1 fase
laten
 PLAN
 Menjelaskan pada ibu dan keluarga hasil dari hasil pemeriksaan
 Anjurkan ibu untuk jalan-jalan
 Anjurkan miring kiri
 Anjurkan makan dan minum
 Observasi kesejahtrahan ibu dan janin
 Evaluasi kemajuan persalian
 ProUSG poli KIA pukul 08.00 WITA
Tgl/ Bln / Jam Masuk : 14-06-2022/ 06.00
Tempat : Ruang bersalin
 DATA SUBJEKTIF
 Os mengatakan mules yang di rasakan semakin sering
 DATA OBJEKTIF
 Keadan umum : baik
 Kesadaran : Composmentis
 Tanda-tanda vital
TD : 110/70 Mmhg
S : 36,6 c
N : 80 x/menit
R : 20 x/menit
 Pemeriksaan abdomen
DJJ : 136 x/menit
His : 3x/10 menit ̴ 35 detik
 Pemeriksaan dalam
VtØ 4 cm, eff 50%, Ket+ , Teraba kepala, Denom UUK Kadep, Kep↓H2, tidak teraba
bagian kecil janin atau tali pusat
 ASSESMENT
G1P0A0H0 Uk 41 mgg T/H/IU preskep K/U ibu dan janin baik dengan inpartu kala 1 fase
aktif
 PLAN
 Menjelaskan pada ibu dan keluarga hasil dari hasil pemeriksaan
 Anjurkan ibu untuk jalan-jalan
 Anjurkan miring kiri
 Anjurkan makan dan minum
 Observasi kesejahtrahan ibu dan janin
 Evaluasi kemajuan persalian

Tgl/ Bln / Jam Masuk : 14-06-2022/ 10.00

Tempat : Ruang bersalin
 DATA SUBJEKTIF
 Os mengatakan sakit yang di rasakan semakin sering
 DATA OBJEKTIF
 Keadan umum : baik
 Kesadaran : Composmentis
 Tanda-tanda vital
TD : 110/70 Mmhg
S : 36,6 c
N : 80 x/menit
R : 20 x/menit
 Pemeriksaan abdomen
DJJ : 141 x/menit
His : 3x/10 menit ̴ 25 detik
 Pemeriksaan dalam
VtØ 7 cm, eff 75%, Ket+ , Teraba kepala, Denom UUK Kadep, Kep↓H2, tidak teraba
bagian kecil janin atau tali pusat
 ASSESMENT
G1P0A0H0 Uk 41 mgg T/H/IU preskep K/U ibu dan janin baik dengan inpartu kala 1 fase
aktif
 PLAN
 Menjelaskan pada ibu dan keluarga hasil dari hasil pemeriksaan
 Anjurkan ibu untuk jalan-jalan
 Anjurkan miring kiri
 Anjurkan makan dan minum
 Observasi kesejahtrahan ibu dan janin
  Evaluasi kemajuan persalian 3 jam lagi pukul 13.00 wita

Tgl/ Bln / Jam Masuk : 14-06-2022/ 13.00

Tempat : Ruang bersalin
 DATA SUBJEKTIF
 Os mengatakan sakit yang dirasakan berkurang
 DATA OBJEKTIF
 Keadan umum : baik
 Kesadaran : Composmentis
 Tanda-tanda vital
TD : 110/70 Mmhg
S : 36,6 c
N : 82 x/menit
R : 20 x/menit
 Pemeriksaan abdomen
DJJ : 133x/menit
His : 2x/10 menit ̴ 25 detik
 Pemeriksaan dalam
VtØ 7 cm, eff 75%, Ket+ , Teraba kepala, Denom UUK Kadep, Kep↓H2, tidak teraba
bagian kecil janin atau tali pusat
 ASSESMENT
G1P0A0H0 Uk 41 mgg T/H/IU preskep K/U ibu dan janin baik dengan inpartu kala 1 fase
aktif macet
 PLAN
 Menjelaskan pada ibu dan keluarga hasil dari hasil pemeriksaan
 Anjurkan ibu untuk jalan-jalan
 Anjurkan miring kiri
 Anjurkan makan dan minum
 Konsul dokter jaga dr. Faisal hadi pukul 13:00 wita
Advis : obsevasi lanjut sampai pukul 16.00

Tgl/ Bln / Jam Masuk : 14-06-2022/ 16.00

Tempat : Ruang bersalin
 DATA SUBJEKTIF
 Os mengatakan sakit yang dirasakan berkurang
 DATA OBJEKTIF
 Keadan umum : baik
 Kesadaran : Composmentis
 Tanda-tanda vital
TD : 110/70 Mmhg
S : 36,6 c
N : 82 x/menit
R : 20 x/menit
 Pemeriksaan abdomen
DJJ : 144x/menit
His : 2x/10 menit ̴ 25 detik
 Pemeriksaan dalam
VtØ 8 cm, eff 75%, Ket+ , Teraba kepala, Denom UUK Kadep, Kep↓H2, tidak teraba
bagian kecil janin atau tali pusat
 ASSESMENT
G1P0A0H0 Uk 41 mgg T/H/IU preskep K/U ibu dan janin baik dengan inpartu kala 1 fase
aktif memanjang
 PLAN
 Menjelaskan pada ibu dan keluarga hasil dari hasil pemeriksaan
 Anjurkan ibu untuk jalan-jalan
 Anjurkan miring kiri
 Anjurkan makan dan minum
 Konsul dokter jaga dr.pandu
Advis : Rujuk RSUD KLU VK IGD
Rehirasi (LR:D5) 2:1 pukul 17.00 wita
(VtØ 8 cm, eff 70%, Ket+ , Teraba kepala, UUK Kidep, Kep↓H2,tidak teraba bagian
kecil janin atau tali pusat)