ITSKes Insan Cendekia

Medika
FAKULTAS KESEHATAN
Program Studi S1 Ilmu Keperawatan
Jl Kemuning No. 57 A Candimulyo Jombang Jawa Timur Indonesia

FORMULIR PERMOHONAN SURAT PENGANTAR

Saya mahasiswa Program Studi S1 Ilmu Keperawatan Fakultas Kesehatan ITSKes Insan
Cendekia Medika Jombang. Mohon untuk dibuatkan surat pengantar dengan identitas di bawah
ini:
Nama Mahasiswa : Niken Ayu Setya Ningrum
NIM : 193210026
Semester :8
Judul Penelitian : Pengaruh Aerobic Exercise terhadap kadar kolesterol pada wanita pre-
menopause
Jenis Surat :1. Pre Surve Data

2. Studi Pendahuluan

3. Ijin Penelitian
Tujuan Surat :Kepala Dinas Bojonegoro
Alamat Surat : Jl. Panglima Sudirman No.30, Kepatihan Kec. Bojonegoro Kab. Bojonegoro
Tembusan : Puskesmas Sugihwaras
Tembusan : Kepala Desa Bulu Kec. Sugihwaras Kab. Bojonegoro

Demikian surat permohonan ini kami buat, Terimakasih atas perhatiannya

Jombang, 22 Mei 2023

Mahasiswa

(Niken Ayu Setya Ningrum)