Berita Acara Penerimaan

Nomor : BAP-20231022-81067

Pada hari Senin, tanggal 23 bulan Oktober tahun 2023, sesuai dengan :

Nomor Pesanan : SP-20231020-81067

Tanggal Pembelian : 20 Oktober 2023, 05:57:25

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : ANANDA RIZDWI FINANTA

Jabatan : Pemilik

Nama Usaha : UD. LEA BY DAFINSA

Alamat : JL BLIMBING IX NO 50 RT 4 RW 3 PERUM PASEKARAN INDAH BATANG, Batang, Kab. Batang, Jawa Tengah.

Telepon : 085643772020

Sebagai pihak yang menyerahkan, selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

Nama : NURIDIN, SKM

Nama Instansi : Dinas Kesehatan Kabupaten Batang

Alamat : Jl. Jendral Sudirman No.417 Batang Batang, Kab. Batang, Jawa Tengah.

Telepon : 085325229998

Sebagai pihak yang menerima, selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA menyerahkan hasil pekerjaan pengiriman barang atas kegiatan jual-beli melalui Mitra Belapengadaan Gratisongkir.id

kepada PIHAK KEDUA, dan PIHAK KEDUA telah menerima hasil pekerjaan tersebut sesuai dengan rincian berikut :

No Produk Diserahkan Diterima Kondisi

Baju Kemeja Seragam Lapangan Kantor

1 52 52 BAIK/RUSAK
Catatan : Pakaian Dinas Lapangan untuk Petugas PSC 119

Berita Acara Penerimaan ini berfungsi sebagai bukti serah terima hasil pekerjaan kepada PIHAK KEDUA, untuk selanjutnya dicatat pada

buku penerimaan barang Instansi. Demikian Berita Acara Serah Terima ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana

seharusnya.

UD. LEA BY DAFINSA PP/PPK/ASN

ANANDA RIZDWI FINANTA NURIDIN, SKM