FORMULIR PELAPORAN TEMUAN PELANGGARAN K3

Tanggal Pelaporan: [Tanggal]

Lokasi Pelanggaran: [Lokasi]

Deskripsi Temuan Pelanggaran:

1. Deskripsi Singkat Pelanggaran:

 [Deskripsikan pelanggaran K3 yang diamati]

2. Lokasi Pelanggaran:

 [Deskripsikan lokasi pelanggaran, termasuk area kerja atau nomor lokasi jika ada]

3. Penyebab atau Alasan Pelanggaran:

 [Jelaskan penyebab atau alasan pelanggaran K3]

Potensi Bahaya yang Terkait:

 [Deskripsikan potensi bahaya atau risiko yang dapat terjadi akibat pelanggaran K3]

Tindakan yang Sudah Dilakukan (Jika Ada):

 [Jika ada tindakan yang telah diambil sebelum melaporkan, sebutkan tindakan tersebut]

Rekomendasi untuk Tindakan Korektif:

 [Rekomendasikan tindakan korektif yang diperlukan untuk mengatasi pelanggaran K3]

Tanda Tangan Pelapor:

[Tanda Tangan] [Nama Pelapor]

Tanda Tangan Penanggung Jawab Tindakan:

[Tanda Tangan Penanggung Jawab Tindakan] [Nama Penanggung Jawab Tindakan]

Tindakan Selanjutnya:

 [Langkah-langkah tindakan yang akan diambil sebagai respons terhadap pelanggaran K3]

 [Penanggung jawab untuk setiap tindakan]

Formulir pelaporan temuan pelanggaran K3 ini dapat digunakan oleh pekerja atau pengawas untuk
melaporkan pelanggaran K3 yang mereka temui di tempat kerja. Pelanggaran K3 harus ditindaklanjuti
dengan serius untuk memastikan keselamatan dan kesehatan pekerja. Formulir ini dapat disesuaikan
dengan kebijakan HSE dan kebutuhan perusahaan Anda.