“BUKTI DUKUNG YANG DIMINTA DI AKREDITASI”

Program peingkatan mutu yang terintegrasi dalam RUK dan RPK

Rencana program mutu

Ada Undangan, Absensi, Notulen, Gambar program peningkatan mutu di Linsek

Validasi Data pengukuran indicator mutu

bukti evaluasi hasil uji coba peningkatan mutu dan bukti hasil tindak lanjut

bukti dokumentasi dan komunikasi/sosialisasi keberhasilan program peningkatan mutu yang dibahas di
rapat lintas sector

MANRISK
Ditetapkan SK dan SOP tentang pelaksanaan manajemen resiko Manajemen Risiko

bukti pelaksanaan manajemenen risiko

laporan register resiko Puskesmas yang disertai identifikasi resiko, analisis dan evaluasi risiko yang
didokumentasikan dalam daftar risiko

bukti profil risiko

laporan terkait rencana penangan resiko yang diimplementasikan dalam RUK dan RPK Puskesmas

laporan monitoring evaluasi terkait rencana penanganan risiko

bukti FMEA

SKP
SK pelaksanan SKP, SOP dan bukti dukung/observasi pelaksanaan identifikasi pasien

SK prosedur tepat identifikasi pasien, SOP dan bukti dukung/daftar tilik

form TBAK/SBAR yang dimasukkan dalam RM pasien dan dijalankan sesuai prosedur

bukti telaah rekam medis dan buku pencatatan hasil nilai kritis laboratorium

SOP pelaksanaan komunikasi efektif, laporan capaian dan bukti/daftar tilik SBAR

SOP pengelolaan obat yang perlu diwaspadai dan obat dengan nama/rupa mirip, laporan capaian dan
bukti/daftar obat terkait pelabelan dan penataan obat dengan nama/rupa mirip
Ada daftar obat psikotropik dan laporan monev terkait pengendalian dan pengawasan obat
psikotropika/narkotika/ high alert

SOP penandaan sisi operasi/Tindakan

bukti pelaksanaan verifikasi dan form dan laporan rekap tindakan verifikasi sebelum operasi/ tindakan
medis dalam rekam medis pasien

SK pelaporan insiden keselamatan pasien, SOP pelaporan insiden keselamatan pasien secara internal dan
eksternal, beserta bukti dilakukan pelaporan IKP, analisis, investigasi insiden dan tindak lanjut terhadap
insiden

ada bukti pelaporan IKP baik nihil/ terjadi KTD/ sentinel

masih disusun form survey budaya keselamatan pasien

proses penyusunan mekanisme/sistem yang tertuang dalam SOP dan laporan penemuan perilaku yang
melanggar kode etik dan peraturan internal

laporan dan bukti sosialisasi kode etik dan peraturan internal beserta tindak lanjut atas pelanggaran
kode etik dan keselamatan pasien yang disampaikan melalui rapat mutu bulanan

PPI
SOP tentang langkah, indikasi dan peluang kebersihan tangan

bukti observasi kepatuhan kebersihan tangan sesuai regulasi

SOP penapisan pasien dengan risiko jatuh, SOP pengkajian risiko jatuh di UGD

laporan monev dan tindak lanjut terkait upaya mengurangi resiko jatuh terhadap situasi dan lokasi yang
diidentifikasi berisiko pasien jatuh disertai bukti dilakukan tindak lanjut dan hasil evaluasi

SK pelaksanaan PPI, SOP perencanaan dan pelaksanaan PPI, program kerja dan bukti dukung terkait
perencanaan PPI dan RUK dan RPK

laporan monev, penilaian kinerja PPI beserta rekomendasi perbaikan/tindak lanjut program PPI sesuai
indikator yang ditetapkan

Ada audit program PPI

dokumen ICRA program PPI dan POA (Plan of Action) sesuai hasil ICRA beserta bukti evaluasi hasil
kegiatan program PPI

SOP dan dokumen bukti penerapan kewaspadaan standar (penggunaan APD, pengelolaan linen,
penempatan pasien, pengelolaan limbah dekontaminasi peralatan perawatan pasien)

Bukti MOU dengan pihak ketiga

Dokumen edukasi kebersihan tangan kepada karyawan Puskesmas, pasien dan keluarga berupa leaflet,
video dan foto edukasi beserta daftar hadir dan undangan

dokumen audit dan dokumen monev perlengkapan dan peralatan kebersihan tangan

SOP alur pemisahan pelayanan pasien untuk pencegahan transmisi dan penetapan prosedur pelayanan

Dokumen bukti kewaspadaan berdasarkan transmisi dan dokumen tindak lanjut