1. 1.

DESKRIPSI WILAYAH momo

Jumlah Balita
No. Desa/Kelurahan Jumlah Penduduk Jumlah Balita Kasus Stunting*
Diukur*

TOTAL
2. ESTIMASI PELAPORAN PENDAMPINGAN OLEH TPK

Estimasi Pelaporan TPK Per 7 Hari

No Desa / Kelurahan
Lahir Baru Nikah Baru Hamil Baru

Momo 2 2 1

TOTAL
3. PEMANTAUAN SASARAN PENDAMPINGAN CATIN, IBU HAMIL DAN IBU NIFAS
TANGGAL …… s/d..… (PERIODE MINGGUAN)

No Desa/Kelurahan CATIN

Jumlah Catin Simkah Kescatin

1 3 4 5 7

2 2

TOTAL
AN IBU NIFAS
… (PERIODE MINGGUAN)

HAMIL KELAHIRAN

Jumlah Ibu Hamil Jumlah Ibu Nifas

4 5

5 2
4a. KARAKTERISTIK PENDAMPINGAN CATIN
Usia (Tahun) Hasil Ukur HB

Desa Total <20 20-34 >35 Belum Periksa Normal

JML JML JML JML JML

2 3 4 5 6 7 8

2 2

Total

Keterangan
1. Kolom Kecamatan (1): Diisi dengan nama kecamatan
2. Kolom Total (2): Diisi dengan Nama Desa
3. Kolom Total (3): Diisi dengan total kehamilan
4. Kolom (4): Diisi dengan jumlah catin pada usia <20 tahun
5. Kolom (5): Diisi dengan jumlah catin pada usia 20-34 tahun
6. Kolom (6): Diisi dengan jumlah catin pada usia >35 tahun
7. Kolom (7): Diisi dengan jumlah catin yang belum diukur kadar Hb
8. Kolom (8): Diisi dengan jumlah catin dengan kadar Hb normal
9. Kolom (9): Diisi dengan jumlah catin yang mengalami anemia
10. Kolom (10): Diisi dengan jumlah catin dengan LILA normal
11. Kolom (11): Diisi dengan jumlah catin yang mengalami KEK
sil Ukur HB Hasil Ukur LILA

Anemia Normal KEK

JML JML JML

9 10 11

2
4b. KARAKTERISTIK PENDAMPINGAN IBU HAMIL
Usia (Tahun) Hasil Ukur HB

Desa Total <20 20-34 >35 Belum Periksa

JML JML JML JML

2 3 4 5 6 7

5 4 1

Total

Keterangan
1. Kolom Kecamatan (1): Diisi dengan nama kecamatan
2. Kolom Total (2): Diisi dengan Nama Desa
3. Kolom Total (3): Diisi dengan total kehamilan
4. Kolom (4): Diisi dengan jumlah kehamilan pada usia <20 tahun
5. Kolom (5): Diisi dengan jumlah kehamilan pada usia 20-34 tahun
6. Kolom (6): Diisi dengan jumlah kehamilan pada usia >35 tahun
7. Kolom (7): Diisi dengan jumlah ibu hamil yang belum diukur kadar Hb
8. Kolom (8): Diisi dengan jumlah ibu hamil dengan kadar Hb normal
9. Kolom (9): Diisi dengan jumlah ibu hamil yang mengalami anemia
10. Kolom (10): Diisi dengan jumlah ibu hamil dengan LILA normal
11. Kolom (11): Diisi dengan jumlah ibu hamil yang mengalami KEK
Hasil Ukur HB Hasil Ukur LILA

Normal Anemia Normal KEK

JML JML JML JML

8 9 10 11

5 5
4c. KARAKTERISTIK PENDAMPINGAN BAYI BARU LAHIR

Usia Kehamilan

Desa Total <37 Minggu (Prematur) Cukup Minggu/Bulan

JML JML

2 3 4 5

Total

Keterangan
1. Kolom Kecamatan (1): Diisi dengan nama dengan nama kecamatan
2. Kolom Total (2): Diisi dengan Nama Desa
3. Kolom Total (3): Diisi dengan total bayi baru lahir di Kecamatan tersebut
4. Kolom (4): Diisi dengan jumlah bayi baru lahir yang usia kehamilannya <37 minggu (premature)
5. Kolom (5): Diisi dengan jumlah bayi baru lahir yangCukup Minggu / Bulan
6. Kolom (6): Diisi dengan jumlah bayi baru lahir dengan panjang badan <48 cm
7. Kolom (7): Diisi dengan jumlah bayi baru lahir yang BBLR
 Kondisi Lahir

Panjang Badan (<48 cm) Berat Lahir (<2,5 kg)

JML JML

6 7

2 2

minggu (premature)