FORM 7

FORM HARIAN PENANGANAN COVID TFL PENDAMPINGAN PELAKSANAAN SANIMAS LPK

RT / RW : :
Desa : :
Kec. / Kab. :

Pelaksanaan Instruksi Menteri No. 02/2020

Tindakan (untuk
Penyemprotan pekerja yang
Menggunakan disinfektan ke menunjukan
No. Nama Pekerja Suhu Badan Gejala gejala lain Cuci Tangan Ket.
APD Pakaian, gejala sakit dan
sepatu/alas kaki suhu badan
diatas normal)
(1) (2) DATANG PULANG (4) (6) (7) (8) (9) (10)

Cat : Isian dengan Ceklis Kecuali suhu badan dan gejala lain

…......................................,…...................................
Diperiksa Oleh: Mengetahui:
KSM TFL Teknik/Pemberdayaan

(…........................) (….....................................)