PT.

PIPIT JAYA ABADI

Jl. Bhayangkara RT.66 No.88,Kel.Karang Anyar,Kec.Tarakan Barat,Tarakan
Prov.Kalimantan Utara 77113 – Indonesia
Telp.(0551)36112-21135 Fax : (0551)

FORM PENGAMBILAN
APD
Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan bahwa:

Nama : .………………………………………………
Hari/Tanggal : .………………………………………………
Jabatan / Depertemen : .………………………………………………
Jenis APD :

1 Sepatu Safety Size 4 5 6 7 8 9 10

2 Baju Seragam Size S M L XL XXL
3 Rompi Size S M L XL XXL
4 Helm Warna Putih Kuning Biru
5 Inner Helm MSA SOS
5 Kaca Mata Warna Hitam Putih
6 Masker
7 Ear Plug
Menyatakan:
1.Telah mengambil perlengkapan APD
2.Bertanggung jawab atas pemeliharaan APD yang telah dipinjamkan oleh
perusahaan PT. Pipit Jaya Abadi - Site Siberuang.
3.Bersedia dikenakan sanksi berupa pemotongan gaji sesuai harga APD,
apabila dengan sengaja maupun tidak sengaja menghilangkan atau
mencoret-coret APD tersebut.
4.Apabila karyawan yang bersangkutan keluar dari perusahaan atau berhenti
bekerja di PT. Pipit Jaya Abadi - Site Siberuang, maka karyawan yang
bersangkutan berkewajiban mengembalikan perlengkapan APD yang telah
dipinjamkan oleh perusahaan.
5.Pengantian APD dapat dilakukan dalam waktu 1 tahun sekali terhitung sejak
tanggal masuk ke perusahaan.
Siberuang, …./…../2023

Memohon Menyerahkan

Karyawan Safety Officer