TUTOR 4 BLOK 19

SUMBER
https://id.scribd.com/document/243355835/gangguan-bipolar-manik-docx
Penatalaksanaan Gangguan Bipolar - Alomedika
http://eprints.umm.ac.id/48098/3/BAB%20II.pdf
https://journal.unair.ac.id/download-fullpapers-psikiatric27896aa80full.pdf

1. Kenapa kebutuhan tidur pasien bisa berkurang?

⁃ karena pasien sedang dalam kondisi mania, dimana terjadi
peningkatan aktifitas pada pasien, jadi ia mungking Merasa sangat
bersemangat atau penuh tenaga atau sangat bangga dengan diri sendiri
saat sedang bekerja, mungkin juga pasien Berpikir bahwa ia bisa
melakukan banyak hal sekaligus atau satu waktu, sehingga ujungnya
menyulitkan dan merugikan diri sendiri. Makannya pasien jadi semangat
bekerja sampai lupa waktu sehinga kebutuhan tidurnya berkurang.
Masalah tidur seseorang dengan pengalaman gangguan bipolar akan
berubah tergantung pada apakah mereka dalam keadaan mania atau
depresi. Masalah tidur paling umum yang memengaruhi individu dengan
gangguan bipolar yaitu insomnia dan hipersomnia yang lebih sering terjadi
selama episode depresi.

2. Mengapa pasien bisa jadi suka boros, berfoya2 dan

menghamburkan uang?
⁃ orang yang mengalami gangguan bipolar ini mood atau
perasaannya itu sifatnya episodik. Jadi, saat perasaannya sedang di
episode hipomanik ataupun manik hingga membuatnya lebih energik, dan
menunjukkan bahwa orang itu mood-nya sedang meningkat. Nah saat
mood meningkat, dilampiaskannya pada belanja ya jadinya berlebihan.
Namun setelah kondisi mood atau perasaan kembali stabil, akan ada rasa
sesal di dalam dirinya. Misalnya kenapa dia beli ini dan itu, untuk apa dan
siapa barangnya, di saat seperti ini orang tersebut sedang di dalam tahap
realitasnya (kenyataan yang sesungguhnya)

⁃ Kecanduan belanja juga dapat disebut sebagai compulsive buying

disorder (CBD) atau gangguan belanja kompulsif yang dapat diartikan
sebagai hasrat tidak tertahankan untuk membeli barang secara berlebihan,
yang dapat mendatangkan pengaruh negatif dalam keluarga dan
keuangan.

⁃ Bisa jadi pasien ini dalam kondisi bipolar episode manik, dimana
seseorang sangat bersemangat, tak kenal lelah. Gejala manik dapat dilihat
dari ada tidaknya dua gejala atau salah satu atau keduanya terpenuhi.
Merasa sangat bersemangat atau penuh tenaga atau sangat bangga
dengan diri sendiri, sehingga menyulitkan diri sendiri. Sangat mudah
tersinggung, sehingga suka berteriak dan memulai suatu perkelahian atau
pertengkaran. Selanjutnya terdapat minimal tiga gejala manic, seperti
terdorong untuk melakukan aktivitas fisik, tidak bisa duduk diam. Berbicara
tanpa henti atau sedemikian cepatnya sehingga orang lain tidak
memahami anda. Menjadi sedemikian aktif sehingga teman atau keluarga
menjadi khawatir tentang anda. Kebutuhan tidur kurang dibanding
biasanya. Merasa mampu melakukan hal-hal yang orang lain tidak
mampu, atau merasa sebagai seorang yang sangat penting. Mudah teralih
perhatiannya. Sangat ingin terlibat di dalam kegiatan yang menyenangkan
sehingga mengabaikan risikonya (misalnya: berfoya-foya, belanja
berlebihan, ngebut, atau berbagai aktivitas ekstrim lainnya). Memiliki minat
seksual yang tinggi sehingga melakukan aktivitas seksual yang tidak
lazim. Permasalahan ini dapat mengganggu pekerjaan atau aktivitas sosial
pasien atau membuatnya dirawat inap di rumah sakit.

3. Bagaimana patofisologi gangguan bipolar?

⁃ Penelitian biokimia menunjukkan bahwa patofisiologi gangguan
bipolar melibatkan interaksi antara berbagai neurotransmiter, hormon, dan
steroid. Episode manik diperkirakan dipicu oleh kelebihan neurotransmiter
katekolamin, sedangkan depresi akibat kekurangan neurotransmiter
katekolamin.

⁃ Jaras-jaras neuronal yang terlibat dalam patofisiologi gangguan

bipolar diperkirakan adalah sistem dopaminergik, jaras sitokin inflamatorik,
stress oksidatif dan nitrosatif, disfungsi mitokondrial, stress retikulum
endoplasma, perubahan pada jaras CREB dan sistem neurotrofik,
neuroinflamasi, jaras triptofan, dan disregulasi aksis hipotalamik-pituitari-
adrenal (HPA).

⁃ Penelitian neuroanatomi dan neuroimaging menunjukkan bahwa

lesi-lesi di area frontal dan temporal berhubungan dengan gangguan
bipolar. Lesi di sebelah kiri banyak berhubungan dengan episode depresi,
sedangkan lesi di sebelah kanan banyak berhubungan dengan episode
manik. Walaupun demikian, belum ada temuan neuroanatomis yang
dilaporkan secara konsisten berhubungan dengan gangguan bipolar.
Penelitian neuroimaging menemukan adanya pembesaran ventrikel,
penurunan grey matter pada area hipokampus, fusiform, dan cerebellum
setelah episode manik. Sering juga ditemukan penurunan grey matter
pada sisi rostral kiri korteks cinguli anterior dan korteks fronto-insular
kanan.

4. Apa yang dapat kita ketahui/simpulkan dari pemeriksaan status

mental?
⁃ hiperthym : mood yang meningkat (bahagia, senang, gembira,
puas, terhibur, ekstasi / kenikmatan indrawi, hipoman — mania.
⁃ Mood : Hiperthym : Suasana perasaan yang secara pervasif
memperlihatkan semangat dan kegairahan yang berlebihan terhadap
berbagai aktivitas kehidupan. Hiperthym (pasien terlihat sentiasa tertawa
dan menyatakan berasa gembira)

⁃ Gambaran umum, pasien manik tereksitasi ,banyak bicara, kadang

menghibur, dan seringnya hiperaktif.
⁃ Mood, afek, dan perasaan. Pasien manik biasanya euforik, tapi
mereka mungkin juga iritabel,khususnya ketika muncul mania. Pasien ini
juga memiliki toleransi rendah untuk frustasi, yang dapat mengarahkan ke
rasa marah dan bermusuhan. Pasien manik dapat labil secara emosi,
berganti dari tertawa ke iritabilitas ke depresi dalam hitungan menit atau
jam.
⁃ Pembicaraan. Pasien manik tidak suka di sela ketika sedang
berbicara. Orang-orang disekitar pasien mania sering terganggu. Ketika
mania menjadi intens, pembicaraan menjadi semakin keras, semakin
cepat, dan sulit diartikan, kemudian diisi dengan lelucoan, sjak, bermain
dengan kata-kata, serta tidak relevan jika keadaan mania semakin
meningkat.
⁃ Gangguan persepsi. Waham timbul pada 75% pasien manik.
Waham manik yang kongruen mood sering berkenaan dengan
kemakmuran, kemampuan yang luar biasa, atau kekuatan. Waham bizar
dan tidak kongruen mood dan halusinasi juga terjadi pada mania.
⁃ Pikiran. Isi pikir pasien mania mencakup tema kepercayaan diri dan
membesarkan diri. Pasien manik sering mudah teralih pikirannya, dan
fungsi kognitif pada keadaan mnaik ditandai dengan arus gagasan yang
tidak tertahan di percepat.
⁃ Kendali implus. Sekitar 75% pasien mnaik bersifat menyerang atau
mengancam. Pasien mnaik berupaya bunuh diri dan membunuh, tetapi
insiden perilaku ini tidak diketahui

5. Fenomena apa yang terjadi pada pasien?

⁃ GANGGUAN AFEKTIF (MOOD) BIPOLAR EPISODE MANIK karena
dia lagi suka belanja, berfoya-foya dan juga semangat banget kerjanya

6. Apa langkah tatalaksana yang tepat pada pasien?

Penatalaksanaan gangguan bipolar sesuai dengan episode yang dialami.
Tujuan terapi bukan untuk menyembuhkan pasien, tapi untuk
mengendalikan gejala dan mengembalikan fungsi.

⁃ Psikoterapi (Psikoedukasi bagi pasien dan keluarga dilaporkan

membantu pasien untuk menghadapi stressor. Dengan psikoedukasi,
pasien dan keluarganya mendapat pengetahuan mengenai gangguan
yang dialami, terapi, dan apa yang bisa dilakukan oleh keluarga untuk
mendukung pasien. Psikoterapi yang dilaporkan efektif untuk gangguan
bipolar adalah cognitive behavioral therapy (CBT), interpersonal and social
rhythm therapy (IPSRT), dan family focused therapy (FFT). Insight
oriented atau psikoterapi psikodinamik juga bisa dilakukan pada pasien
dengan gangguan bipolar.)

⁃ Electroconvulsive Therapy (Bentuk perawatan psikologis yang

berbeda telah terbukti membantu mengurangi gejala depresi.
Electroconvulsive therapy (ECT) adalah perawatan yang aman dan efektif
untuk penyakit mental berat tertentu. Pasien dengan depresi adalah target
untuk ECT yang cocok untuk diterapkan (Wells et al., 2015).
Electroconvulsive Therapy (ECT) dapat memberikan bantuan bagi orang
dengan gangguan bipolar berat yang tidak dapat sembuh dengan
perawatan lainnya. Terkadang ECT digunakan untuk gejala bipolar saat
kondisi medis lainnya, termasuk kehamilan, yang terlalu berisiko minum
obat. Pasien gangguan bipolar harus mendiskusikan kemungkinan
manfaat dan risiko ECT dengan profesional kesehatan. Dikarenakan ECT
dapat menyebabkan beberapa efek samping jangka pendek, termasuk
kebingungan, disorientasi, dan penurunan memori. Hingga amnesia (
⁃ Medikamentosa (Farmakoterapi yang diberikan pada pasien bipolar
sesuai dengan episode yang dialami.)
• Farmakoterapi Fase Depresi
⁃ Pada episode depresi, maka yang direkomendasikan adalah
penggunaan antidepresan generasi terbaru, karena mempunyai efikasi
yang setara dengan obat-obat generasi lama tapi dengan tolerabilitas yang
lebih baik :
1. Obat-obat golongan selective serotonin reuptake inhibitors (SSRI)
misalnya fluoxetine, sertraline, dan escitalopram
2. Obat golongan serotonin and norepinephrine reuptake inhibitors
(SNRI) misalnya venlafaxine dan duloxetine
⁃ Tidak disarankan menggunakan antidepresan sebagai modalitas
tunggal pada gangguan bipolar episode depresi, tapi harus
dikombinasikan dengan mood stabilizer. Penanganan gejala psikotik pada
pasien bipolar episode manik direkomendasikan menggunakan antipsikotik
atipikal. Penggunaan obat-obat antidepresan harus disertai dengan
monitoring rutin gejala pasien karena obat-obat ini bisa menginduksi gejala
manik. Antidepresan dengan potensi menginduksi gejala manik paling
rendah adalah bupropion.

• Farmakoterapi Fase Manik

⁃ Farmakoterapi untuk fase manik adalah obat-obat mood stabilizer
yang mencakup lithium karbonat, obat anti konvulsan, dan antipsikotik
atipikal.
⁃ Lini pertama untuk episode manik akut adalah lithium karbonat,
namun obat ini mempunyai therapeutic window yang sempit sehingga
membutuhkan pemantauan ketat. Lini kedua yang relatif lebih aman
digunakan adalah obat antikonvulsan seperti asam valproat,
carbamazepine, dan lamotrigine.
⁃ Antipsikotik atipikal bisa digunakan sebagai mood stabilizer atau
untuk penanganan gejala psikotik pada episode manik. Antipsikotik yang
bisa digunakan untuk penanganan gejala psikotik pada episode manik
adalah risperidone, ziprasidone, palliperidone, olanzapine, quetiapine, dan
aripiprazole. Quetiapine adalah antipsikotik atipikal yang mempunyai
properti sebagai antipsikotik dan mood stabilizer.
⁃ Pada fase akut dari episode manik, antipsikotik tipikal, misalnya
haloperidol, efektif untuk menekan gejala-gejala manik. Namun, karena
antipsikotik tipikal bisa menginduksi gejala depresi, maka dijadikan terapi
lini kedua.

• Farmakoterapi Episode Campuran

⁃ Farmakoterapi untuk episode campuran sama seperti farmakoterapi
untuk episode manik. Meskipun bisa terdapat gejala-gejala depresi, namun
pemberian antidepresan tidak direkomendasikan.
• Farmakoterapi Untuk Rumatan
⁃ Terapi pada fase rumatan bisa menggunakan lithium karbonat,
antikonvulsan, atau antipsikotik atipikal. Pada fase rumatan, dosis obat
bisa diturunkan sampai dosis efektif minimal yang diperlukan untuk
mengendalikan gejala pada pasien. Untuk terapi rumatan biasanya
digunakan monoterapi.

• Tatalaksana non farmakologis

⁃ Konsultasi — Suatu konsultasi dengan seorang psikiater atau
psikofarmakologis selalu sesuai bila penderita tidak menunjukkan respon
terhadap terapi konvensional dan medikasi.
⁃ Diet — Terkecuali pada penderita dengan monoamine oxidase
inhibitors (MAOIs), tidak ada diet khusus yang dianjurkan. Penderita
dianjurkan untuk tidak merubah asupan garam, karena peningkatan
asupan garam membuat kadar litium serum menurun dan menurunkan
efikasinya, sedangkan mengurangi asupan garam dapat meningkatkan
kadar litium serum dan menyebabkan toksisitas.

⁃ Aktivitas — Penderita dengan fase depresi harus didukung untuk

melakukan olahraga/aktivitas fisik. Jadwal aktivitas fisik yang reguler harus
dibuat. Baik aktivitas fisik dan jadwal yang reguler merupakan kunci untuk
bertahan dari penyakit ini. Namun, bila aktivitas fisik ini berlebihan dengan
peningkatan respirasi dapat meningkatkan kadar litium serum dan
menyebabkan toksisitas litium.

⁃ Edukasi — Terapi pada penderita gangguan bipolar melibatkan

edukasi awal dan lanjutan. Tujuan edukasi harus diarahkan tidak hanya
langsung pada penderita, namun juga melalui keluarga dan sistem
disekitarnya. Fakta menunjukkan edukasi tidak hanya meningkatkan
ketahanan dan pengetahuan mereka tentang penyakit, namun juga
kualitas hidupnya

7. Apa saja gejala dan jenis jenis gangguan bipolar?

⁃ Manifestasi Klinis epidode manik
• Biasanya paling sedikit berlangsung selama satu minggu hampir
setiap hari, afeknya meningkat, lebih gembira, mudah tersinggung (iritabel)
atau membumbung tinggi (ekspresif) dan terdapat hendaya dalam fungsi
kehidupan sehari-hari, bermanifestasi dalam gejala berupa: penurunan
kemampuan bekerja, hubungan sosial dan melakukan kegiatan rutin.
• Tampilan umum : Bersemangat, banyak bicara, melawak, hiperaktif.
Ada kalanya mereka memperlihatkan gejala psikotik dan bingung sehingga
perlu difiksasi dan diberikan suntikan antipsikotik.
• Alam perasaan, emosi : Perasaannya hiperthym, mudah
tersinggung, tidak mudah frustrasi, mudah marah dan menyerang.
Emosinya tidak stabil, bisa cepat berubah dan gembira ke depresi dalam
beberapa menit saja.
• Cara bicara : Bicaranya sukar dipotong, bombastis, volumenya
keras, bermain dengan kata-kata, bercanda, berpantun, dan tidak relevan.
Selanjutnya bisa terjadi loncat gagasan, asosiasi menjadi longgar,
konsentrasi berkurang, bisa inkoheren sehingga sukar dibedakan dengan
pasien skizofrenia.
• Gangguan persepsi : 75 % pasien mania mengalami waham, yang
biasanya berhubungan dengan kekayaan, kemampuan yang luar biasa,
kekuatan atau kehebatan yang luar biasa. Kadang-kadang ada waham
dan halusinasi yang kacau dan tidak serasi.
• Gangguan pikiran : Pikiran pasien terisi dengan rasa percaya diri
yang berlebihan, merasa hebat. Mereka mudah teralihkan perhatiannya,
sangat produktif dan tidak terkendalikan.
• Gangguan sensorium dan fungsi kognitif: Ada sedikit gangguan
pada fungsi sensorium dan kognitif, terkadang jawaban tidak sesuai
dengan pertanyaan meskipun tidak ada gangguan orientasi dan daya
ingat.
• Gangguan pengendalian diri: Sekitar 75 % pasien mania suka
mengancam dan menyerang. Ada juga yang melakukan homicide dan
suicide. Mereka sukar menahan diri untuk tidak melakukan hal-hal yang
merugikan kalau sedang tersinggung atau marah.
• Tilikan: Pada umumnya pasien mania mengalami gangguan tilikan.
Mereka mudah melanggar hukum, pelanggaran dibidang seksual dan
keuangan, kadang-kadang mereka menyebabkan kebangkrutan ekonomi
keluarga.
• Reliabilitas: Pasien mania sering berbohong ketika memberikan
informasi, karena berdusta dan menipu adalah biasa untuk mereka

Pengidap gangguan bipolar fase mania bisa menunjukkan gejala,

seperti:
• Merasa sangat bersemangat, senang, mudah tersinggung, sensitif.
• Merasa sangat gelisah.
• Memiliki penurunan kebutuhan untuk tidur.
• Kehilangan nafsu makan.
• Berbicara dengan sangat cepat tentang banyak hal berbeda.
• Merasa seperti pikirannya berpacu.
• Berpikir bisa melakukan banyak hal sekaligus atau satu waktu.
• Melakukan hal-hal berisiko yang menunjukkan penilaian yang buruk,
seperti makan dan minum secara berlebihan, menghabiskan atau
memberikan banyak uang, atau melakukan hubungan seks yang
sembrono.
• Merasa mereka sangat penting, berbakat, atau kuat.

Sementara itu, gejala gangguan bipolar fase depresi bisa berupa:

• Merasa sangat sedih, hampa, khawatir, atau putus asa.
• Merasa sangat gelisah.
• Kesulitan tidur, bangun terlalu pagi, atau terlalu banyak tidur.
• Peningkatan nafsu makan dan penambahan berat badan.
• Berbicara dengan sangat lambat, merasa tidak ada yang ingin
mereka katakan, atau banyak lupa.
• Kesulitan berkonsentrasi atau membuat keputusan.
• Merasa tidak mampu melakukan bahkan hal-hal sederhana.
• Memiliki sedikit minat pada hampir semua aktivitas, dorongan seks
yang menurun atau tidak ada, atau ketidakmampuan untuk merasakan
kesenangan (“anhedonia”).
• Merasa putus asa atau tidak berharga, dan munculnya pikirkan
tentang kematian atau bunuh diri.
⁃ Klasifikasi Bipolar
• Menurut Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorder IV-
text revised (DSM IV-TR), gangguan bipolar dibagi menjadi empat jenis
yaitu gangguan bipolar I, gangguan bipolar II, gangguan siklotimia, dan
gangguan bipolar yang tak dapat dispesifikasikan.

8. Bagaimana cara diagnosis dan diagnosis multiaxial gangguan

bipolar?
⁃ Kriteria Diagnosis Episode Manik
A. Mood elasi, ekspansif atau iritabel yang menetap, selama periode
tertentu, berlangsung paling sedikit satu minggu (atau waktunya bisa
kurang dari satu minggu bila dirawat-inap
B. Selama periode gangguan mood tersebut, tiga (atau lebih) gejala di
bawah ini menetap dengan derajat berat yang bermakna:
1. Grandiositas atau meningkatnya kepercayaan diri
2. Berkurangnya kebutuhan tidur (merasa segar dengan hanya tidur tiga
jam)
3. Bicara lebih banyak dari biasanya atau adanya desakan untuk tetap
berbicara.
4. Loncatan gagasan atau pengalaman subjektif bahwa pikirannya
berlomba
5. Distraktibilitas (perhatian mudah teralih kepada stimulus eksternal yang
tidak relevan atau tidak penting)
6. Meningkatnya aktivitas yang bertujuan (sosial, pekerjaan, sekolah
seksual) atau agitasi psikomotor
7. Keterlibatan yang berlebihan dalam aktivitas yang menyenangkan yang
berpotensi merugikan (investasi bisnis yang kurang perhitungan,
hubungan seksual yang sembrono, atau terlalu boros)
C. Gejala-gejala tidak memenuhi kriteria episod campuran
D. Gangguan mood sangat berat sehingga menyebabkan hendaya yang
jelas dalam fungsi pekerjaan, aktivitas sosial yang biasa dilakukan,
hubungan dengan orang lain, atau memerlukan perawatan untuk
menghindari melukai diri sendiri atau orang lain, atau dengan gambaran
psikotik
E. Gejala-gejala tidak disebabkan oleh efek fisiologik langsung
penggunaan zat (misalnya, penyalahgunaan zat, obat, atau terapi lainnya)
atau kondisi medik umum (misalnya, hipertiroid)

DIAGNOSIS MULTIAXIAL
AXIS 1. gangguan afektif bipolar episode kini manik tanpa gejala psikotik
AXIS 2. tidak ada diagnosis (tidak ada retardasi mental)
AXIS 3. tidak ada diagnosis (tidak ada penyakit organobiologis)
AXIS 4. tidak ada diagnosis (stressornya gada)
AXIS 5. 70-61 (sekitar 65/67) beberapa gejala ringan menetap

9. Apa kemungkinan penyakit lain dari pasien (DD)?

• Diagnosis banding untuk gangguan bipolar adalah depresi unipolar.
Untuk gangguan bipolar dengan gejala psikotik, maka harus didiagnosis
banding dengan gangguan skizoafektif.
⁃ Depresi Unipolar — Secara klinis, membedakan gangguan bipolar
dengan depresi unipolar sangat sulit dan masih menjadi perdebatan.
Berbagai ahi menyarankan agar kedua penyakit ini direpresentasikan saja
menjadi gangguan afektif dengan berbagai spektrum klinis.
⁃ Gangguan Skizoafektif — Gangguan skizoafektif adalah gangguan
mental episodik yang menunjukkan gejala gangguan afektif dan
skizofrenia dalam satu episode penyakit yang sama. Diagnosis gangguan
skizoafektif ditegakkan bila gejala tidak memenuhi kriteria schizophrenia
dan gangguan afektif.

⁃ Diagnosis Banding (PPDGJ)

a. Gangguan psikotik akibat kondisi medik umum
b. Gangguan psikotik akibat zat
c. Skizofrenia
d. Gangguan skizoafektif
e. Gangguan waham