ASSESMEN/PENILAIAN

PENYELENGGARAAN K3 DI FASYANKES
TIM PENILAI
Ketua :
Anggota :
Tanggal pelaksanaan :

DATA FASYANKES
Nama Fasyankes :
Alamat :
Kabupaten/Kota :
Jumlah SDM yang ada :
 ASSESMEN/PENILAIAN
PENYELENGGARAAN K3 DI FASYANKES

TIM PENILAI
Ketua :
Anggota :
Tanggal pelaksanaan :

DATA FASYANKES
Nama Fasyankes :

Alamat :

Kabupaten/Kota :
Jumlah SDM yang ada :

MANAJEMEN K3
USUL/SARAN/
ELEMEN SKOR KETERANGAN
REKOMENDASI
Terdapat pengelola K3 :
Terdapat struktur organisasi K3 :
Terdapat tugas dan tanggungjawab K3 :
Tersedia SDM yang terdidik/terlatih K3 :
Tersedia sarana dan prasarana K3
a. Tersedia untuk Kesehatan kerja :
b. Tersedia untuk Keselamatan kerja :
c. Tersedia alat lingkungan kerja :
Tersedia anggaran untuk K3 :
Terdapat pertemuan perencanaan program
K3 :
Terdapat inventarisasi kegiatan K3 :
Ada indikator kinerja K3 :
Ada jadwal kegiatan :
Dilakukan monitoring pelaksanaan kegiatan :
Terdapat dokumen kegiatan K3 :
Terdapat pelaporan kegiatan K3 di
fasyankes
a. Laporan bulanan :
b. Laporan per semester :
c. Laporan tahunan :
Terdapat prosedur pencatatan dan
pelaporan insiden kecelakaan kerja,
keduratan medis, kerusakan sarana dan
prasarana, kondisi tidak aman
a. Terdapat SOP pencatatan pelaporan :
b. Terdapat form pencatatan pelaporan :
Terdapat pertemuan evaluasi :
Dilakukan tinjauan dan peningkatan kinerja :

Total skor : 0
Skor maksimum : 200
% :
 ADA TDK ADA
SK PENGELOLA K3 1
SK PROGRAM K3 1
 STANDAR K3

USUL/SARAN/
ELEMEN SKOR KETERANGAN
REKOMENDASI
Pengenalan potensi bahaya dan
pengendalian risiko di puskesmas
a. Dilakukan identifikasi potensi bahaya :
b. Dilakukan sosialisasi potensi bahaya yang
ada kepada semua SDM :
c. Dilakukan pengendalian risiko K3 :

Skor : 0
Skor maksimum : 30
% : 0

Penerapan kewaspadaan standar

a. Kebersihan tangan
1) Tersedia fasilitas untuk cuci tangan :
2) Terdapat SOP cuci tangan :
b. Pengunaan APD
1) Terdapat SOP pengunaan APD sesuai
pajanan :
2) Ada pemantauan pengunaan APD
sesuai standar :

c. Terdapat pengelolaan peralatan medis

1) Ada penanggung jawab :

2) Terdapat data inventaris peralatan :
3) Dilakukan identifikasi risiko
penggunaan peralatan medis :
4) Terdapat prosedur pengelolaan
peralatan medis :
5) Terdapat jadwal dan laporan kegiatan
pemeliharaan peralatan medis :
6) Dilakukan uji fungsi dan uji peralatan :
7) Terdapat prosedur penggunaan
peralatan :
d. Pengendalian lingkungan
1) ada penanggung jawab :
2) terdapat jadwal pemeliharaan dan
pemeriksaan lingkungan :
3) Terdapat upaya pengendalian
lingkungan :
e. Penanganan linen
1) Ada SOP penanganan linen :
2) Tersedia APD untuk petugas yang
menangani linen :
f. Penanganan limbah benda tajam
 1) Terdapat penanggung jawab :
2) Ttersedia SOP penanganan limbah
benda tajam :
3) Tersedia peralatan untuk penanganan
limbah benda tajam :
4) Tersedia APD untuk petugas :
g. Perlindungan kesehatan karyawan
1) Tersedia APD dalam jumlah cukup :
2) Ada program pemeriksaan kesehatan
sesuai pajanan yang dihadapi :
3) Terdapat prosedur penanganan
tertusuk jarum/ tertusuk benda tajam yang
terkontaminasi :
4) Terdapat prosedur penanganan
pajanan infeksius pada kulit yang luka,
selaput mukosa :
5) Terdapat prosedur propilaksis pasca
pajanan :
6) Ada pencatatan dan pelaporan
kegiatan perlindungan SDM fasyankes :
h. Penempatan pasien dilakukan sesuai
standar agar tidak terjadi penularan antar
pasien dan ke pada petugas dan memudahkan
pergerakan petugas :
i. Etika batuk
1) Terdapat media penyuluhan tentang
etika batuk :
2) Tersedia APD untuk pasien / petugas
yang batuk :
j. Penyuntikan yang aman
1) Terdapat SOP cara menyuntik yang
aman :
2) Terdapat SOP penanganan jarum
suntik bekas pakai :
3) Tersedia tempat jarum suntik bekas
pakai :

skor : 0
Skor maksimum : 320
% : 0

Penerapan prinsip ergonomi

a. Ada prosedur untuk manual handling
(penanganan beban secara manual) :
b. Dilakukan pengaturan meja kerja , kursi
dan peralatan kerja, pencahayaan, dll agar
dalam memberikan asuhan pelayanan
dilakukan secara ergonomis :
c. Ada pengaturan shift kerja :
 d. Ada pengaturan tata ruang kerja
1) Dilakukan perawatan dan
pemeliharaan ruang kerja :
2) Terdapat disain alat dan tempat kerja
:
3) Terdapat prosedur pengelolaan listrik
dan sumber api :
4) Ada prosedur cara kerja yang aman
di ruang kerja :

skor : 0
Skor maksimum : 70
% : 0

Pemeriksaan kesehatan berkala

a. Dilakukan pemeriksaan kesehatan bagi
SDM sesuai pajanan yang dialami :
b. Tersedia anggaran untuk pemeriksaan
kesehatan :
c. Terdapat laporan hasil pemeriksaan
kesehatan :
d. Ada penentuan kelaikan kerja :

skor : 0
Skor maksimum : 40
% : 0

Pemberian imunisasi bagi SDM yang

berisiko
a. Dilakukan imunisasi terhadap SDM yang
berisiko :
b. Tersedia anggaran untuk kegiatan
imunisasi :
c. Terdapat pencatatan pelaporan kegiatan
imunisasi bagi SDM :

Skor : 0
Skor maksimum : 30
% : 0

Pembudayaan PHBS
a. Dilakukan edukasi /sosialisasi tentang
PHBS ditempat kerja
b. Petugas tidak merokok di tempat kerja
1) Terdapat larangan merokok di
fasyankes :
2) terdapat media penyuluhan tentang
bahaya merokok :
c. Tersedia jamban untuk petugas/SDM di
fasyankes :
d. Membudayakan SDM untuk membuang
sampah pada tempatnya
:
1) Tersedia tempat sampah tertutup di
setiap ruangan sesuai peruntukannya :
2) Dilakukan pemantauan kepatuhan
membuang sampah. :
e. Budaya cuci tangan dengan air mengalir
dan sabun :
1) Dilakukan penyuluhan tentang
prosedur cuci tangan :
2) Dilakukan pemantauan kepatuhan cuci
tangan sesuai indikasi dan sesuai
prosedur :
f. Membiasakan SDM untuk melakukan
aktifitas fisik dan olahraga secara teratur
1) Dilakukan edukasi/penyuluhan tentang
aktifitas fisik :
2) Terdapat kegiatan olahraga bersama
secara rutin :
g. Membiasakan SDM untuk menggunakan
APD
Dilakukan edukasi/penyuluhan
penggunaan APD :
h. Membiasakan SDM untuk mematuhi
prosedur kerja
1) Dilakukan sosialisasi SOP2 yang ada :
2) Dilakukan pemantauan penerapan
SOP dalam bekerja :
i. Dilakukan pemeriksaan jentik-jentik
nyamuk secara berkala
1) Terdapat jadwal pemeriksaan jentik
nyamuk :
2) Terdapat laporan hasil pemeriksaan
jentik nyamuk :
j. Membiasakan untuk mengkonsumsi
makanan dan minuman yang sehat
1) Dilakukan edukasi tentang makanan
dan minuman yang sehat :
2) Tersedia media penyuluhan tentang
makanan dan minuman sehat :
3) Dilakukan pemeriksaan status gizi
SDM :
k. SDM fasyankes tidak mengkonsumsi
napza
1) Terdapat larangan mengkonsumsi
napza :
 2) Tersedia media penyuluhan tentang
bahaya napza :

Skor : 0
Skor maksimum : 200
% : 0

Terdapat pengelolaan sarana, prasarana dari

aspek K3
a. Terdapat penangung jawab :
b. Terdapat prosedur pengelolaan sarana
dan prasana :
c. Terdapat jadwal dan dilakukan
pemantauan sarana dan prasarana :
d. Terdapat jadwal dan dilakukan
pemeliharaan sarana dan prasarana :
e. Dilakukan pengukuran pencahayaan,
kualitas air, kualitas udara :
f. Dilakukan pemeliharaan kebersihan
bangunan :
g. Tersedia air bersih sesuai kebutuhan :
h. Tersedia listrik 24 jam dan memenuhi
pesyaratan keamanan :
i Bangunan memenuhi pesyaratan
keselamatan :
j. Bangunan memenuhi pesyaratan
kesehatan :
k Bangunan memenuhi pesyaratan
kenyamanan :
:
Skor 0
Skor maksimum : 110
% : 0

Terdapat pengelolaan peralatan medis

a. Terdapat penanggugjawab :
b. Dilakukan inventarisasi alat :
c. Dilakukan identifikasi risiko penggunaan
alat :
d. Terdapat program pengujian (uji fungsi
dan uji coba) dan pemeriksaan berkala
(kalibrasi) :
e. Terdapat jadwal pemeliharaan :
f. Penyimpanan dan penggunaan dilakukan
sesuai prosedur :
g. Dilakukan sterilisasi alat sesuai standar :

Skor : 0
Skor maksimum : 70
% : 0

Kesiapsiagaan menghadapi kondisi darurat

atau bencana termasuk kebakaran
a. Dilakukan identifikasi risiko kondisi
darurat atau bencana :
b. Dilakukan analisis risiko bencana melalui
HVA tools :
c. Terdapat pengendalian kondisi darurat
atau bencana
1) Terdapat penetapan kebijakan :
2) Terdapat prosedur tanggap darurat
dan bencana :
3) Terdapat tim tanggap darurat :
d. Tedapat prosedur kesiapsiagaan bencana
:
e. Tersedia lengkap alat/sarana keadaan
darurat :
f. Dilakukan identifikasi area berisiko
kebakaran dan ledakan :
g. Dilakukan analisis potensi bahaya
kebakaran :
h. Terdapat sistem deteksi kebakaran :
i. Terdapat alat pemadam api ringan
(APAR) dalam jumlah cukup :
j. Tersedia petunjuk penggunaan dan
peruntukan APAR :
k. Dilakukan simulasi kebakaran :
l. Dilakukan pemeriksaan APAR secara
berkala :
m. Tersedia sumber air untuk memadamkan
api :
n. Terdapat program pencegahan dan
penanggulangan kebakaran :
o. Dilakukan evaluasi penanggulangan
kebakaran :

Skor : 0
Skor maksimum : 210
% : 0

Terdapat pengelolaan B3 dan limbah B3 dari

aspek K3
a. Terdapat penanggung jawab :
b. Terdapat SOP pengelolaan B3 mulai
dari perencanaan sampai pembuangan :
c. Terdapat SOP pengelolaan limbah B3 :
d. Dilakukan pelabelan dan pemberian
simbol B3 :
 e. Terdapat SDS untuk setiap B3 :
f. Ada sarana / prasarana pengolahan
limbah B3 :
g. Ada SOP penanganan tumpahan B3 :
h. Tersedia spill kit untuk menangani tumpahan
B3 :

Skor : 0
Skor maksimum : 70
% : 0

Terdapat pengelolaan limbah domestik dari

aspek K3
a. Terdapat penanggung jawab :
b. Terdapat SOP pengelolaan limbah
domestik :
c. Tersedia tempat sampah yang dilapisis
plastik berwarna hitam dan terpilah sampah
organik dan nor organik :
d. Tersedia APD bagi petugas pengelola
limbah domestik :

Skor : 0
Skor maksimum : 40
% : 0

Total Skor : 0
Skor maksimum : 1190
% : 0
 UPAYA KESEHATAN KERJA
USUL/SARAN/
ELEMEN SKOR KETERANGAN
REKOMENDASI
Dilakukan upaya promotif bagi SDM di fasyankes
(minimal 4 kegiatan) :
Dilakukan upaya preventif bagi SDM di Fasyankes
(minimal 5 kegiatan) :
Dilakukan upaya kuratif
a. Tersedia tempat pelayanan bagi SDM yang
sakit :
b. Pertolongan pertama pada kecelakaan
1) Ada prosedur P3K :
2) Dilaksanakan oleh tenaga yang
berkompeten (terlatih) :
c. Pertolongan pertama pada gejala penyakit
1) Ada prosedur P3P :
2) Dilaksanakan oleh tenaga yang
berkompeten (terlatih) :
d. Deteksi dini dan penanganan penyakit
umum dan Penyakit Akibat Kerja
1) Ada prosedur untuk diagnosis penyakit
umum dan penyakit akibat kerja :
2) Dilaksanakan oleh tenaga yang
berkompeten :
e. Terdapat prosedur rujukan :
Dilakukan upaya rehabilitatif
a. Ada SOP Rehabilitasi medis :
b. Ada SOP Rehabilitasi pekerjaan :

Total Skor : 0
Skor maksimum : 120
% :
 K3 DALAM MASA PANDEMI COVID
ELEMEN SKOR KETERANGAN
Terdapat Tim penecegahan dan
penanggulangan COVID-19 :
Terdapat kebijakan tentang protokol
kesehatan pencegahan dan
penanggulangan COVID-19 di
fasyankes :
Terdapat prosedur protokol
kesehatan dalam menangani pasien
yang teridentifikasi covid-19 :
Dilakukan pemantauan penerapan
prosedur protokol kesehatan dalam
menangani pasien covid :
Dilakukan manajemen risiko
penularan covid-19 :
Dilakukan pemeriksaan kesehatan
bagi SDM yang menangani covid :
Dilakukan upaya peningkatan daya
tahan tubuh bagi SDM yang
menangani covid :
Tersedia APD bagi SDM yang
menangani covid sesuai standar
dalam jumlah cukup :

Dilakukan pemilahan pasien atau

pengunjung dan petugas yang
diduga covid dengan melakukan
pemeriksaan suhu tubuh setiap hari
:
Tersedia tempat cuci tangan atau
hand sanitizer bagi petugas, pasien
dan pengunjung :
Tersedia prosedur penanganan
limbah sisa pelayanan pasien covid-
19 :

Total Skor : 0
Skor maksimum : 110
% :
D
USUL/SARAN/REKOMENDASI