1)……………………………………………………………………………………………………………………………………….kelas : ..……………………..…………………….
2)…………………………………………………………………………………………………………………………………….kelas : ………………………………………………
langkah keselamatan yang akan diambil namun demikian saya akur dan mengakui
jika diperlukan.
……………………………………………………………….
(tandatangan ibu/bapa/penjaga)
Nama :
Tarikh :
No. Telefon :