KOP SURAT

KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS XXX

Nomor : / km TEGALGUBUG/…/../2017P

TENTANG
TIM FASILITATIF SURVEI MAWAS DIRI
UPTD PUSKESMAS XXX

KEPALA UPTD PUSKESMAS XXX,

Menimbang : a. bahwa masyarakat berperan penting dalam suksesnya

upaya-upaya esensial dan pengembangan yang ada di
puskesmas dalam pengelolaa maupun pelaksanaan
program agar sesuai dengan kebutuhan dan harapan
masyarakat atau sasaran program;
b. bahwa peran serta masyarakat atau sasaran program
dapat perlu di fasilitas, yaitu masyarakat atau kehendak
sendiri kepada kepala puskesmas, penanggung jawab
program atau pelaksana program, ataupun secara aktif
dilakukan oleh puskesmas;
c. bahwa berdasarkan pada butir a dan b, maka perlu
ditetapkan Tim Fasilitasi Survei Mawas diri di UPTD
PuskesmasXXX.

Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia, Nomor 25 Tahun

2009, tentang pelayanan publik (Berita Negara Nomor
5038) ;
2. Undang-undang Republik Indonesia, Nomor 36 Tahun
2014, tentang Tenaga kesehatan (Lembaran Negara
Nomor 5063);
3. Peraturan Kementerian Kesehatan Nomor 585 tahun
2007 tentang pedoman pelaksanaan promosi kesehatan
di puskesmas (Berita Negara Nomor 236);
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 8 Tahun 2019
Tentang Pemberdayaan Masyarakat Bidang
Kesehatan(Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2013
Nomor 1318).

MEMUTUSKAN :
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS XXX TENTANG
TIM FASILITASI SURVEY MAWAS DIRI UPTD PUSKESMAS
XXX.
 KOP SURAT

KESATU : Menetapkan Tim Fasilitasi Survei Mawas Diri (SMD) yang

bertanggung jawab untuk mengidentifikasi kebutuhan,
harapan masyarakat dan potensi-potensi yang dimiliki
masyarakat dalam kegiatan Survei Mawas Diri SMD di
wilayah kerja Puskesmas XXX;
KEDUA : Tim Fasilitasi Survei Mawas Diri (SMD) memiliki struktur
organisasi, tugas, wewenang dan tanggung jawab
sebagaimana tercantum pada lampiran yang tidak
terpisahkan dari surat keputusan ini;
KETIGA : Tim Fasilitasi Survei Mawas Diri (SMD) merencanakan,
melaksanakan, dan melaporkan hasil kegiatan kepada
Penanggungjawab UKM Esensial ;
KEEMPAT : Tim Fasilitasi Survei Mawas Diri (SMD) mendapatkan
supervisi dan pembinaan dari Penanggungjawab UKM
Esensial dan Kepala Puskesmas;
KELIMA : Surat keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan
apabila dikemudian hari ditemukan kekeliruan akan
dilakukan perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di XXX
Pada tanggal .....................
KEPALA UPTD PUSKESMAS XXX,

XXX
 KOP SURAT

LAMPIRAN : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS XXX

NOMOR : / /
TANGGAL :
TENTANG : TIM FASILITASI SURVEI MAWAS DIRI

A. SUSUNAN TIM FASILITASI SURVEI MAWAS DIRI DI UPTD PUSKESMAS XXX

Ketua : xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
Wakil : xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
Anggota : 1. DARBIN DESA xxxxxxx
a. PJ : xxxxxxxxxxxx
b. Anggota : xxxxxxxxxxxx
2. DARBIN DESA xxxxxx
a. PJ : xxxxxxxxxxxx
b. Anggota : xxxxxxxxxxxx
3. DARBIN DESA xxxxxxxxx
a. PJ : xxxxxxxxxxx
b. Anggota : xxxxxxxxxxx
` 4. DARBIN DESA xxxxxxxxx
a. PJ : xxxxxxxxxxx
b. Anggota : xxxxxxxxxxx

B. TUGAS TIM FASILITATIF SURVEI MAWAS DIRI

1. Ketua
a. Tugas :
- Membuat perencanaan kegiatan
b. Wewenang :
- Melakukan koordinasi pelaksanaan kegiatan
c. Tanggung Jawab :
- Melakukan monev kegiatan

2. Wakil Ketua
a. Tugas :
- Melakukan koordinasi dan kerjasama lintas sektor
b. Wewenang :
- Mendapatkan laporan dari PJ darbin dalam pelaksanaan SMD
c. Tanggungjawab:
- Membantu tugas ketua dalam melakukan monev
 KOP SURAT

3. PJ DARBIN dan Anggota

a. Tugas :
- Memfasilitasi pengenalan masalah/ pemetaan desa
- Memfasilitasi dalam identifikasi masalah
b. Wewenang :
- Melakukan pelaksanaan SMD dan MMD
- Melakukan dalam pemecahan masalah
c. Tanggung Jawab :
- Memfasilitasi dalam menyusun rencana pemecahan masalah

Ditetapkan di xxxxxxxxxxxxx
Pada Tanggal xxxxxxxxxxxxx
KEPALA UPTD PUSKESMAS XXX,

XXX