Perihal : Surat Permohonan Mutasi (antar Kab/Kota dalam Satu Provinsi)

Kepada Yth,
di-- Tempat
Dengan Hormat, Bersama ini saya mengajukan permohonan mutasi dengan data sebagai
berikut :
Nama Lengkap : apt. Intan Irawan, S. Farm
No KTA : 3325075705950001
No KTP : 17051995086552
Tempat Tanggal Lahir : Batang, 17 mei 1995
Alamat Kab/Kota : Desa Gringsing RT.01 RW. 05 Kecamatan Gringsing
Kabupaten Batang.
Tujuan : PC IAI Kabupaten Batang

Sebagai kelengkapan permohonan mutasi, terlampir :

1. Scan KTP
2. Scan Ijazah
3. KTA
4. Surat Keterangan Tidak Berpraktik

Demikian permohonan ini saya buat, atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih.

Kendal, 17 maret 2021

apt. Intan Irawan, S. Farm

1. Scan KTP

2. Scan Ijazah
3. Scan KTA
 SURAT PERNYATAAN

Bersama surat ini, saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : apt. Intan Irawan, S.Farm

No. Anggota : 17051995086552
Pendidikan/Tahun Lulus : Universitas Wahid Hasyim Semarang/ 2020
Tempat, Tanggal Lahir : Batang, 17 Mei 1995
Alamat : Desa Gringsing RT.01 RW. 05 Kecamatan Gringsing
Kabupaten Batang.
No. STRA : 19950517/STRA-UWH/2020/268221

Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak sedang berpraktik / bekerja sebagai Apoteker
Penanggung Jawab atau Apoteker Pendamping di Sarana Kefarmasian seperti Apotek, PBF,
Rumah Sakit, dan Sarana Kefarmasian lainnya.

Demikian pernyataan ini saya buat dalam keadaan sehat jasmani dan rohani serta dalam
keadaan sadar tanpa paksaan dari siapapun.

Semarang, 17 Maret 2021

Yang membuat pernyataan

(apt. Intan Irawan, S.Farm)