JENIS PERJANJIAN :

TANGGAL MONITORING :

NO INDIKATOR KINERJA YA TIDAK

1 Merupakan badan usaha dengan yang kualifikasi √
sesuai
2 Personil yang melaksanakan kegiatan mempunyai √
kualifikasi yang sesuai
3 Memiliki NPWP √
4 Menyetujui perjanjian kontrak dengan klinik √
pratama dr. Didik Sulasmono
5 Mematuhi target penyelesaian pekerjaan √
6 Mengerjakan pekerjaan barang/jasa sesuai dengan √
kontrak dan standar kinerja yang ditetapkan
bersama
7 Menerima hasil pekerjaan sesuai dengan standar √
kinerja yang ditetapkan bersama
8 Menerima pembayaran pada saat serah terima hasil √
pekerjaan selesai
 KLINIK PRATAMA
“dr. DIDIK SULASMONO”
Jl. Ali sakti 06 Sidorejo Desa Gitik
Kec. Rogojampi kab. Banyuwangi telp. (0333) 635062
Email : kliniksidorejo@gmail.com Kode Pos 68462

EVALUASI DAN TINDAK LANJUT PERJANJIAN TAHUN 2022-2023

N PERJANJIAN KERJA HAK KEWAJIBAN KESESUAIAN TINDAK LANJUT

O SAMA
1 Perjanjian pelayanan Mengetahui Memberi sesuai Melanjutkan kerja sama
Rujukan Pasien RS informasi pasien pelayanan rujukan
Nahdlatul Ulama yang akan lanjutan untuk
Banyuwangi dirujuk dan pasien yang
penyakit psien dirujuk 24 jam
2 Perjanjian pelayanan Mengetahui Memberi sesuai Melanjutkan kerja sama
Rujukan Pasien RS PKU informasi pasien pelayanan rujukan
Rogojampi yang akan lanjutan untuk
dirujuk dan pasien yang
penyakit pasien dirujuk 24 jam
3 PT Transwaste Moda Jasa Menerima Melakukan sesuai Melanjutkan kerja sama
Pengelolaan Limbah B3 pembayaran jasa pengelolaan pengelolaan limbah B3
pengelolaan limbah B3
Limbah B3
Menerbitkan
Mengetahui Manifes Eletronik
informasi jumlah
limbah dan jenis Tidak
limbah yang menyalahgunakan
diterima limbah yang
 sudah diterima
4 Pelayanan pasien BPJS Peserta bpjs Membayarkan sesuai Melanjutkan kerja sama
mendapatkan retribusi sesuai
pelayanan sesuai kesepakatan
dengan perjanjian jumlah kapitasi
yang telah layanan di klinik
disepakati al hikmah

Peserta bpjs
mendapatkan
layanan rujukan
sesuai penyakit
yang diderita