KLINIK PRATAMA GAUDIUM VITAE

Jl. Diponegoro No. 400, Desa Sifalaete Tabaloho

Kec. Gunungsitoli, Kota Gunungsitoli
Email : gaudiumvitae21@gmail.com,Hp. 0813 6046 4988

BUKTI MONITORING DAN EVALUASI SERTA TINDAK LANJUT TERHADAP PEMENUHAN INDIKATOR KINERJA
YANG TERCANTUM DI DALAM KONTRAK

Hari/Tanggal : …………………………………….
Lokasi Sumber : …………………………………….
Nama Penanggung Jawab : …………………………………….

NO PIHAK TUGAS URAIAN WEWENANG EVALUASI TINDAK LANJUT

TERKAIT KEGIATAN
1 BPJS Kesehatan Melayani pasien Menerima pasien Meminta persetujuan Pelayanan pasien cepat Apa bila penyakit
yang memiliki berobat dengan /informed consent dan tepat. pasien tidak dapat
BPJS dan terdaftar menggunakan BPJS, bagi pasien yang dilayani di Klinik,
sebagai Faskes melayani pemberian meminta obat di luar maka pasien akan di
Klinik Pratama rujukan bagi pasien formularium dan rujuk untuk mendapat
Gaudium Vitae. yang membutuhkan tindakkan medis penanganan lebih
 penanganan tindak lainnya. lanjut.
lanjut, melayani
pasien PRB.
2 BPJS Melayani pasien Menerima pasien Dapat memutuskan Belum terevaluasi Mensosialisasikan
Ketenagakerjaan yang mengalami yang menggunakan apakah pasien dapat karena belum pernah bahwa Klinik
kecelakaan kerja BPJS dirawat di Klinik ada pasien berobat Gaudium Vitae
yang terdaftar di ketenagakerjaan Gaudium Vitae atau melayani pasien BPJS
BPJS yang mengalami harus di rujuk ke Ketenagakerjaan.
Ketenagakerjaan Sakit/Kecelakaan fasilitas tingkat
sebagai FKTP akibat pekerjaan. lanjut.
tingkat pertama.
3 Apotik Kuning Menerima Mempersiapkan Menolak pemesanan Dalam pemesanan obat, Pihak apotik akan
Mas pemesanan obat, obat-obatan yang di obat yang tidak pihak apotik sudah meningkatkan
menjual obat, pesan, melayani jual sesuai dengan resep berkordinasi dengan kordinasi atas setiap
melayani resep beli obat, melayani dokter. pihak Klinik. pesanan obat dengan
pasien yang berobat resep obat pasien pihak Klinik.
di Klinik. berobat di Klinik.
4 Limbah Medis PT. Mengambil limbah Mengambil limbah Menolak limbah Pengambilan limbah Pihak limbah medis
SDLI medis B3. medis B3 sesuai yang tidak sesuai medis harus tepat waktu, akan mengupayakan
dengan prosedur. tidak lebih dari 3 bulan. pengambilan limbah
 medis sesuai jadwal
yang telah ditetapkan.
5 RSUD dr. Menerima pasien Melakukan Menolak pasien jika Setiap melakukan Pihak Klinik telah
Thomsen rujukan. pemeriksaan dan tidak di lengkapi rujukan pihak klinik melengkapi semua
pelayanan tingkat surat rujukan dari melakukan persiapan dokumen yg
lanjutan. Klinik. surat rujukan. dibutuhkan saat
rujukan.

Mengetahui
Pimpinan Klinik Pratama Gaudium Vitae

dr. ALEXSIA