KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

DIREKTORAT JENDERAL TENAGA KESEHATAN

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES MEDAN
Jl. Jamin Ginting KM. 13,5 Kel. Laucih Medan Tuntungan. Kode Pos : 20136
Telepon : 061-8368644
Website : www.poltekkes-medan.ac.id

SURAT IZIN MAHASISWA

Nomor : KM.02.07/00/03/0719/2023

Sehubung di adakannya EXPO FEBI UINSU yang akan di ikuti Mahasiswa/I Politeknik
Kesehatan Negeri Medan pada tanggal 15-19 Oktober 2023 maka kami lampirkan hal-hal yang
akan kami sampaikan sebagai berikut:

A. Jenis perlomban beserta biaya nya

No Nama Lomba Nama Tim Biaya Biaya lain-lain Lokasi
. Pendaftaran
1. Tari Kreasi Yashasvini Rp.125.000 Make Up+Sewa Baju Rp.1.400.000 UINSU
7 orang
2. Futsal 1 Black Phanter Rp.250.000 Uang Kartu Rp.100.000 UINSU
3. Futsal 2 Banteng Merah Rp.250.000 Uang Kartu Rp.100.000 UINSU
4. Mobile Legend Black Mamba Rp.45.000 - - UINSU
5. Badminton Yoan Manik Rp.65.000 - - UINSU
Tunggal Putra
TOTAL Rp.735.000 TOTAL Rp.1.600.000

B. Nama-nama tim lomba

Berikut dilampirkan jajaran nama-nama anggota tim lomba beserta jenis lombanya:
1. Lomba Tari (Tim Yashasvini)
No. Nama NIM Jurusan
1. Annamita Sriwanda Pasaribu P07520222140 Poltekkes Keperawatan
2. Digna Yoline Situmeang P07520222138 Poltekkes Keperawatan
3. Elisya Fitri Silalahi P07520222017 Poltekkes Keperawatan
4. Gina Rhodotul Jannah P07520222026 Poltekkes Keperawatan
5. Josimay Yanti P07520222140 Poltekkes Keperawatan
6. Nurul Hikmah Ritonga P07520222042 Poltekkes Keperawatan
7. Tara Silfany Latly P07520222150 Poltekkes Keperawatan
 2. Futsal 1 (Tim Black Phanter)
No. Nama NIM Jurusan
1. Haikal Alfi Khaudry P07520123049 Poltekkes Keperawatan
2. Ikhwal Febri Hanafi Siregar P07520123013 Poltekkes Keperawatan
3. Mhd Imam Sarkawi P07520223043 Poltekkes Keperawatan
4. Robi Kobar P07520222112 Poltekkes Keperawatan
5. Ridwan P07520221030 Poltekkes Keperawatan
6. Betran P07520121044 Poltekkes Keperawatan
7. Petrik Silalahi P07520121046 Poltekkes Keperawatan
8. Nauval Rasyid P07520123064 Poltekkes Keperawatan
9. Muhammad Agung Satrio P0752022 Poltekkes Keperawatan

3. Futsal 2 (Tim Benteng Merah)

No. Nama NIM Jurusan
1. Yoan Manik P07520222062 Poltekkes Keperawatan
2. Ridho pratama P07520222056 Poltekkes Keperawatan
3. Sunarko sinambela P07520222116 Poltekkes Keperawatan
4. Aulia Rifki Pardosi P07520222068 Poltekkes Keperawatan
5. Aulia Al Fajar Daulay P07520220007 Poltekkes Keperawatan
6. David P07520220012 Poltekkes Keperawatan
7. Ismail Adha Lubis P07520220021 Poltekkes Keperawatan

4. Mobile Legend (Black Mamba)

No. Nama NIM Jurusan
1. Yoan Sampitmo Manik P07520222062 Poltekkes Keperawatan
2. Omsyah Eka Putra Siregar P07520222043 Poltekkes Keperawatan
3. Aga Duanta Sembiring P07520222001 Poltekkes Keperawatan
4. Julio Wanda Sinaga P07520222093 Poltekkes Keperawatan
5. Ahmad Shahjehan Nasution P07520222002 Poltekkes Keperawatan
6. Bima Putra Chishtian P07520222007 Poltekkes Keperawatan

5. Badminton Tunggal Putra

No. Nama NIM Jurusan
1. Yoan Sampitmo Manik P07520222062 Poltekkes Keperawatan

C. Transportasi
Dikarenakan lokasi lomba ada di Universitas Islam Negeri Sumatera Utara, maka
dengan hal ini kami sampaikan agar pihak kampus dapat menyediakan satu mobil bus
yang dapat menampung peserta lomba sebanyak 30 0rang.

Demikian permohonan proposal ini kami sampaikan agar hal bapak/ibu dapat
memakluminya.