RS ASYSYIFAA

Jl. Raya Leuwiliang, Cibeber 1, Kab. Bogor, Jawa Barat BPJS - Kesehatan
Telp: 0251-8641142, E-mail : info@rsasysyifaa.com
BILLING
No.Nota : 2023/08/16/RJ0116
Unit/Instansi : Poliklinik Penyakit Dalam
Tanggal & Jam : 2023-08-16 15:49:27
No.RM : R00964
Nama Pasien : ROHANA BINTI AHAN (65Th)
Alamat Pasien : KP GUNUNG TANGKIL TIMUR RT.002/005, CIBEBER I, LEUWILIANG, KAB.BOGOR
Dokter : dr. H. Pipik Ripai MSc. Sp.PD
Administrasi Rekam Medik : 25,000
Tindakan Pemeriksaan Dokter Sp. Penyakit Dalam 1.0 150,000
GULA DARAH 1.0 38,000
Obat & BHP BATUK SESAK (KAPSUL) 20.0
METFORMIN 500 MG (OBAT ORAL) 90.0
CANDESARTAN 8 mg (OGBBETA) (OBAT ORAL) 30.0
LANSOPRAZOLE 30 MG (NUFARINDO) (OBAT ORAL) 10.0
FUROSEMID 40 MG TABLET (YRD) (OBAT ORAL) 30.0
GLIMEPIRIDE 2 MG (HJ GENERIK) (OBAT ORAL) 30.0
Total Biaya Obat & BHP 103,000
Potongan Biaya :
Tambahan Biaya :
TOTAL TAGIHAN 316,000
PPN 0
TAGIHAN + PPN 316,000
EKSES 0
SISA PIUTANG 316,000
Kab. Bogor, 16-08-2023 15:49:19
Petugas Penanggung Jawab Pasien

( Ns. Siti Robiatul Adawiyah S.Kep ) (.............)