PEMERINTAH KABUPATEN OGAN ILIR

UNIT PELAKSANA TEKNIS

PUSKESMAS TANJUNG RAJA
Jalan Kesehatan No. 54, Kec. Tanjung Raja Telp.0812 – 71272557 KabupatenOganIlirProvinsi Sumatera
Selatan
Email:pkmtanjungrajaoganilir@gmail.com

BERITA ACARA
PEMERIKSAAN OBAT KADALUWARSA
No : 445/ / II/ PKM.TRA/2023

Pada hari ini Senin Tanggal Empat Bulan September Tahun Dua Ribu Dua Tiga, kami yang
bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama :
NIP :
Jabatan :

2. Nama :
NIP :
Jabatan :

3. Nama :
NIP :
Jabatan :

Berdasarkan laporan petugas pengelola obat dan perbekalan kesehatan Puskesmas

(loket, PP, Polindes) tentang obat kadaluwarsa, dengan ini Tim Pemeriksa obat telah
melakukan Pemeriksaan rterhadap obat kadaluwarsa tersebut, dengan hasil pemeriksaaan
terlampir.

Demikian berita acara ini dibuat menurut keadaan yang sebenarnya sebanyak 3 (Tiga)
rangkap untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tanjung Raja, 01 Januari 2023

Tim Pemeriksa
Mengetahui,
1. Nama :
Kepala Puskesmas Tanjung Raja
Tanda tangan :

2. Nama :
Tanda tangan :
H. Ruhul Amin, S.Kep, Ners
NIP. 19761024 201101 1 002
3. Nama :
Tanda tangan :
 LAMPIRAN BERITA ACARA
PEMERIKSAAN OBAT KADALUWARSA
No ………………………………………..

No Nama Obat Jumlah Expire Date Keterangan

1.
2.
3.
4.
5.

Tanjung Raja, 01 Januari 2023

Tim Pemeriksa
Mengetahui,
1. Nama :
Kepala Puskesmas Tanjung Raja
Tanda tangan :

2. Nama :
Tanda tangan :
H. Ruhul Amin, S.Kep, Ners
NIP. 19761024 201101 1 002 3. Nama :
Tanda tangan :
 PEMERINTAH KABUPATEN OGAN ILIR
UNIT PELAKSANA TEKNIS
PUSKESMAS TANJUNG RAJA
Jalan Kesehatan No. 54, Kec. Tanjung Raja Telp.0812 – 71272557 KabupatenOganIlirProvinsi Sumatera Selatan
Email:pkmtanjungrajaoganilir@gmail.com

BERITA ACARA
SERAH TERIMA OBAT KADALUWARSA
No. ……………………………………

Pada hari ini Senin Tanggal Empat Bulan September, Tahun Dua Ribu Dua Tiga, kami
yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : H. Ruhul Amin, S.Kep, Ners

NIP : 197610242011011002
Jabatan : Kepala Puskesmas Tanjung Raja

Disebut sebagai Pihak kesatu

2. Nama :.
NIP :
Jabatan : Kepala Seksi Farmasi & Alkes

Disebut sebagai Pihak kedua

Berdasarkan hasil Tim Pemeriksa Obat, Pihak Kesatu telah menyerahkan obat Kadaluwarsa
kepada Pihak Kedua sebagaimana daftar terlampir, untuk di tindaklanjuti sesuai dengan
Peraturan Perundang-undangan yang berlaku.

Demikian Berita Acara ini dibuat menurut keadaan yang sebenarnya sebanyak 3 (Tiga)
rangkap untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tanjung Raja, 01 Januari 2023

Yang Menerima Yang Menyerahkan,

Kepala Seksi Farmasi & Alkes Kepala Puskesmas Tanjung Raja

H. Ruhul Amin, S.Kep, Ners

NIP. NIP. 19761024 201101 1 002
 LAMPIRAN BERITA ACARA
SERAH TERIMA OBAT KADALUWARSA
No. …………………………………….

No Nama Obat Jumlah Expire Date Keterangan

1.
2.
3.
4.
5.

Tanjung Raja, 01 Januari 2023

Yang Menerima
Kepala Seksi Farmasi & Alkes Yang Menyerahkan,
Kepala Puskesmas Tanjung Raja

NIP. I. Ruhul Amin, S.Kep, Ners

NIP. 19761024 201101 1 002