SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN MENJADI PENGURUS HMI KOMISARIAT

JUSTICIA UNA CABANG KISARAN-ASAHAN PERIODE 2023-2024

Assalamu’alaikum Wr. Wb.

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

Nama Lengkap :

Tempat Tanggal Lahir :

Jenis Kelamin :

Alamat :

Tlp/Hp :

Dengan senantiasa mengharap ridho Allah SWT, dengan kesadaran diri dan sesuai dengan hati
nurani saya, saya menyatakan bahwa sahnya saya Bersedia untuk menjadi bagian dari pengurus
HmI Komisariat Justicia Una Cabang Kisaran-Asahan Periode 2023-2024 sebagai
……………………………... dan saya akan melaksanakan amanat yang saya emban/terima
dengan sebaik-baiknya demi berlangsungnya estafet kepengurusan dan kaderisasi di tubuh HMI
Komisariat Justicia Una.

Surat pernyataan ini saya buat dengan benar dan dalam keadaan sadar serta penuh tanggung
jawab dan tidak dibawah ancaman atau paksaan dari pihak manapun.

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat, semoga Allah SWT, senantiasa melimpahkan taufiq
dan hidayah-Nya kepada kita semua.

Billahitaufiqwalhidayah,
Wassalamu’alaikumWr. Wb.

Kisaran, 20 Rabiul Akhir 1445 H

4 November 2023M
Yang membuat pernyataan

( )