SURAT PERNYATAAN MASUK AGAMA ISLAM

Dengan penuh keinsyafan dan kesadaran, saya :

Nama :
Tempat/tanggal lahir :
Jenis kelamin :
Bangsa/Agama :
Pekerjaaan :
Alamat :

Pada hari ini ............ tanggal ................................ Saya IKRAR menyatakan diri saya keluar
dari agama yang Saya anut selama ini ialah agama Hindu dan selanjutnya Saya menganut
Agama Islam dengan mengucapkan Dua Kalimat Syahadat yaitu :

kemudian semenjak ini pula nama saya tetap yaitu :

Saya menganut Agama Islam ini atas dasar keinginan saya dan keyakinan saya sendiri tidak
karena paksaan maupun bujukan dari siapapun. Insya Allah saya akan menaati dan
melaksanakan syari’at Agama Islam dengan penuh Keikhlasan menurut ajaran Allah SWT
dan Rasul-Nya.
Semoga Allah Yang Maha Kuasa memberikan Taufik dan Hidayah-Nya kepada diri
Saya.Aamiin.

Surabaya,
Yang menyatakan,

Materai
10.000

(............................................)