YAYASAN BADRU AL ZAMAN

SK MENKUMHAM NO. : AHU-0005374.AH.01.04 TH 2016

Alamat : Jl. Phospat 86 B. Kel. Purwantoro Kec. Blimbing
Kota Malang, Telp. 0881 0269 51262

SURAT PERNYATAAN MASUK AGAMA ISLAM

Dengan Nama Alloh Yang Maha Pengasih lagi Maha Penyayang

Saya ridlo Alloh Tuhanku, Islam Agamaku, Muhammad Nabi dan Rasul ku

Dengan penuh keinsyafan dan kesadaran, Saya :

Nama :
Tempat, Tgl. Lahir :
Jenis Kelamin :
Bangsa / Agama :
Pekerjaan :
Alamat :

Pada hari ini Tanggal Saya IKRAR menyatakan diri Saya keluar
dari Agama yang saya anut selama ini ialah agama katolik dan selanjutnya saya menganut Agama Islam
dengan mengucapkan Dua Kalimat Syahadat Yaitu :

Artinya : Saya bersaksi bahwa tidak ada Tuhan yang berhak disembah kecuali Allah dan
saya bersaksi bahwa Nabi Muhammad Utusan Allah.

Kemudian sejak ini pula nama saya tetap yaitu :

Saya menganut Agama Islam ini atas dasar keinginan saya dan keyakinan saya sendiri tidak karena
paksaan atau bujukan dari siapapun. Insya Allah saya akan mentaati dan melaksanakan syari’at
Agama Islam dengan penuh Keikhlasan menurut ajaran Allah dan Rasul-Nya.
Semoga Allah yang Maha Kuasa memberikan Taufik dan Hidayah-Nya kepada diri saya. Amiin.

Malang,

Pembimbing Yang menyatakan

Materai
10000

................................................ ......................................
 YAYASAN BADRU AL ZAMAN
SK MENKUMHAM NO. : AHU-0005374.AH.01.04 TH 2016
Alamat : Jl. Phospat 86 B. Kel. Purwantoro Kec. Blimbing
Kota Malang, Telp. 0881 0269 51262

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Tempat/ Tgl. Lahir :
Pekerjaan :
Agama semula :

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Atas kesadaran sendiri, tanpa paksaan dari pihak manapun, saya rela melepaskan agama
yang selama ini saya anut.
2. Untuk selanjutnya dengan ini saya ikhlas untuk memeluk (menganut) Agama Islam
3. Sebagai pemeluk agama Islam saya berjanji untuk menjalankan segala perintah dan
meninggalkan segala larangan yang telah ditetapkan oleh Agama Islam

Demikian Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar benarnya dalam keadaan sehat wal afiat
tanpa ada pemaksaan dari pihak manapun atau kepentingan lain.

Malang,
Yang membuat pernyataan
Materai
10000

...............................................

Mengetahui :
Pengasuh Yayasan Badru Al Zaman

Saksi –saksi :
.............................................
1...................................................
(..........................................)
2...................................................
(..........................................)
3...................................................
(..........................................)
4...................................................
 YAYASAN BADRU AL ZAMAN
SK MENKUMHAM NO. : AHU-0005374.AH.01.04 TH 2016
Alamat : Jl. Phospat 86 B. Kel. Purwantoro Kec. Blimbing
Kota Malang, Telp. 0881 0269 51262

(..........................................)