SURAT PERNYATAAN

Bismillahirrahmanirrahim

Pada Hari ini, ..................................., yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Ttl :
No. KTP :
Telephone :
Alamat :
Hubungan dengan jamaah:

Dengan ini menjamin bahwa:

1.
2.
3.
4.

Yang merupakan jamaah umroh MUSAHEFIZ yang akan berangkat tanggal

...................................... akan kembali ke tanah air dan tidak melebihi batas durasi stay
yang tertera di visa.

Apabila hal diatas dilanggar, maka segala konsekwensi yang terjadi termasuk
membayar pinalti sebesar SAR 50.000 (Lima puluh ribu reyal) atau sekitar Rp.
190.000.000 (Seratus sembilah puluh juta rupiah) per orang merupakan tanggung
jawab saya.

Demikian surat pernyataan ini dibuat. Tanpa paksaan dari siapa pun. Dan disaksikan
oleh Allah SWT dan para malaikatnya. Apabila saya mangkir, maka dapat dituntut
sebagaimana hukum yang berlaku.

Materai 6000

(.........................................)
Penanggung Jawab Pinalti

*Surat ini dianggap sah apabila mencantumkan copy KTP penanggung jawab dan
tanda tangan diatas materai.
** Surat ini dikirim bersamaan dengan pengiriman paspor ke TL/Koordinator