REGULER SEPTEMBER 2023 RJ 1

LEMBAR KONFIRMASI PESERTA

Nama Peserta : NI MA** SU*********

Nomor SEP : 0227R0160923V000367
No. RM : 2308026448
Tgl masuk : 2023-09-04
Tgl Keluar : 2023-09-04
Grouping : Z-3-27-0
Hal yang akan dikonfirmasi : Pasien datang berturut-turut untuk rawat luka. kriteria rawat luka merupakan
kompetensi dasar dimana termasuk didalamnya dalam kategori 4A. Pastikan
indikasi pasien dilakukan rawat luka di FKRTL

Jawaban konfirmasi : Pasien dengan diabetic foot yang masih memerlukan perawatan
spesialis.

18 OKTOBER 2023
Yang melakukan konfirmasi Tim Verifikator BPJS

(dr. Ni Ketut Agustiani, MARS) ( TIM VERIFIKASI )

 REGULER SEPTEMBER 2023 RJ 2
LEMBAR KONFIRMASI PESERTA

Nama Peserta : NI MA** SU*********

Nomor SEP : 0227R0160923V000645
No. RM : 2308026448
Tgl masuk : 2023-09-06
Tgl Keluar : 2023-09-06
Grouping : Z-3-27-0
Hal yang akan dikonfirmasi : Pasien datang berturut-turut untuk rawat luka. kriteria rawat luka merupakan
kompetensi dasar dimana termasuk didalamnya dalam kategori 4A. Pastikan
indikasi pasien dilakukan rawat luka di FKRTL

Jawaban konfirmasi : Pasien dengan diabetic foot yang masih memerlukan perawatan spesialis

18 OKTOBER 2023
Yang melakukan konfirmasi Tim Verifikator BPJS

(dr. Ni Ketut Agustiani, MARS) ( TIM VERIFIKASI )

 REGULER SEPTEMBER 2023 RJ 3
LEMBAR KONFIRMASI PESERTA

Nama Peserta : ME******

Nomor SEP : 0227R0160923V000770
No. RM : 2309026955
Tgl masuk : 2023-09-07
Tgl Keluar : 2023-09-07
Grouping : Q-5-44-0
Hal yang akan dikonfirmasi : pasien yang datang ke IGD dan pada hari yang sama datang kembali ke rumah
sakit untuk mendapatkan pelayanan rawat jalan, maka tidak dihitung sebagai
episode baru

Jawaban konfirmasi : Berdasarkan waktu kedatangan, pasien lebih dahulu ke poliklinik tgl

7/9/2023 pukul 05.56 WITA dengan dx Malaise lalu ke IGD tgl 7/9/2023

pukul 22.07 WITA dengan dx Abdominal pain. Sesuai dengan PMK

No 56 Tahun 2021 bahwa pasien datang Kembali ke rumah sakit dalam
keadaan darurat pada hari pelayanan yang sama, maka keadaan darurat
tersebut dianggap sebagai episode baru walaupun dengan diagnosis yang
sama.
Kasus tidak termasuk satu episode.

18 OKTOBER 2023
Yang melakukan konfirmasi Tim Verifikator BPJS

(dr. Ni Ketut Agustiani, MARS) ( TIM VERIFIKASI )

 REGULER SEPTEMBER 2023 RJ 4
LEMBAR KONFIRMASI PESERTA

Nama Peserta : NI MA** SU*********

Nomor SEP : 0227R0160923V000931
No. RM : 2308026448
Tgl masuk : 2023-09-09
Tgl Keluar : 2023-09-09
Grouping : Z-3-27-0
Hal yang akan dikonfirmasi : Pasien datang berturut-turut untuk rawat luka. kriteria rawat luka merupakan
kompetensi dasar dimana termasuk didalamnya dalam kategori 4A. Pastikan
indikasi pasien dilakukan rawat luka di FKRTL

Jawaban konfirmasi : Pasien dengan diabetic foot yang masih memerlukan perawatan
spesialis.

18 OKTOBER 2023
Yang melakukan konfirmasi Tim Verifikator BPJS

(dr. Ni Ketut Agustiani, MARS) ( TIM VERIFIKASI )

 REGULER SEPTEMBER 2023 RJ 5
LEMBAR KONFIRMASI PESERTA

Nama Peserta : RI*** NI*** KU********

Nomor SEP : 0227R0160923V001131
No. RM : 2309026841
Tgl masuk : 2023-09-11
Tgl Keluar : 2023-09-11
Grouping : Q-5-44-0
Hal yang akan dikonfirmasi : pasien yang datang ke IGD dan pada hari yang sama datang kembali ke rumah
sakit untuk mendapatkan pelayanan rawat jalan, maka tidak dihitung sebagai
episode baru

Jawaban konfirmasi : Berdasarkan waktu kedatangan, pasien lebih dahulu ke poliklinik tgl
11/9/2023 pukul 01.55 WITA dengan dx Cervical root syndrome lalu ke

IGD tgl 11/9/2023 pukul 17.42 WITA dengan dx Dispepsia. S esuai

dengan PMK No 56 Tahun 2021 bahwa pasien datang Kembali ke rumah

sakit dalam keadaan darurat pada hari pelayanan yang sama, maka
keadaan darurat tersebut dianggap sebagai episode baru walaupun
dengan diagnosis yang sama.
Kasus tidak termasuk satu episode.

18 OKTOBER 2023
Yang melakukan konfirmasi Tim Verifikator BPJS

(dr. Ni Ketut Agustiani, MARS) ( TIM VERIFIKASI )

 REGULER SEPTEMBER 2023 RJ 6
LEMBAR KONFIRMASI PESERTA

Nama Peserta : AT*****

Nomor SEP : 0227R0160923V002031
No. RM : 2309027080
Tgl masuk : 2023-09-18
Tgl Keluar : 2023-09-18
Grouping : Q-5-39-0
Hal yang akan dikonfirmasi : pasien yang datang ke IGD dan pada hari yang sama datang kembali ke rumah
sakit untuk mendapatkan pelayanan rawat jalan, maka tidak dihitung sebagai
episode baru

Jawaban konfirmasi : Berdasarkan waktu kedatangan, pasien lebih dahulu ke poliklinik tgl
18/9/2023 pukul 15.51 WITA dengan dx Herpes Zoster lalu ke IGD tgl
18/9/2023 pukul 18.18 WITA dengan dx cedera pada thorax.
Sesuai dengan PMK No 56 Tahun 2021 bahwa pasien datang Kembali ke
rumah sakit dalam keadaan darurat pada hari pelayanan yang sama, maka
keadaan darurat tersebut dianggap sebagai episode baru walaupun
dengan diagnosis yang sama.
Kasus tidak termasuk satu episode.

18 OKTOBER 2023
Yang melakukan konfirmasi Tim Verifikator BPJS

(dr. Ni Ketut Agustiani, MARS) ( TIM VERIFIKASI )

 REGULER SEPTEMBER 2023 RJ 7
LEMBAR KONFIRMASI PESERTA

Nama Peserta : MA**** MA** HA*

Nomor SEP : 0227R0160923V002397
No. RM : 2309027217
Tgl masuk : 2023-09-21
Tgl Keluar : 2023-09-21
Grouping : Z-3-23-0
Hal yang akan dikonfirmasi : USG pada kehamilan dapat dikoding menggunakan kode 88.78. Namun jika USG
uterus bukan untuk kehamilan maka menggunakan kode 88.79 (bila terbukti
melakukan tindakan USG)

Jawaban konfirmasi : Sesuai dengan resume medis, pasien tidak dalam kondisi hamil dan
terlampir hasil USG.

18 OKTOBER 2023
Yang melakukan konfirmasi Tim Verifikator BPJS

(dr. Ni Ketut Agustiani, MARS) ( TIM VERIFIKASI )

 REGULER SEPTEMBER 2023 RJ 8
LEMBAR KONFIRMASI PESERTA

Nama Peserta : ZA**** AR***

Nomor SEP : 0227R0160923V002784
No. RM : 2305021603
Tgl masuk : 2023-09-25
Tgl Keluar : 2023-09-25
Grouping : Z-3-27-0
Hal yang akan dikonfirmasi : Pasien datang berturut-turut untuk rawat luka. kriteria rawat luka merupakan
kompetensi dasar dimana termasuk didalamnya dalam kategori 4A. Pastikan
indikasi pasien dilakukan rawat luka di FKRTL

Jawaban konfirmasi : Pada kasus ini terdapat infeksi sekunder yang masih memerlukan
perawatan dokter spesialis.

18 OKTOBER 2023
Yang melakukan konfirmasi Tim Verifikator BPJS

(dr. Ni Ketut Agustiani, MARS) ( TIM VERIFIKASI )

 REGULER SEPTEMBER 2023 RJ 9
LEMBAR KONFIRMASI PESERTA

Nama Peserta : MA*****

Nomor SEP : 0227R0160923V002817
No. RM : 2309027427
Tgl masuk : 2023-09-25
Tgl Keluar : 2023-09-25
Grouping : Z-3-23-0
Hal yang akan dikonfirmasi : USG pada kehamilan dapat dikoding menggunakan kode 88.78. Namun jika USG
uterus bukan untuk kehamilan maka menggunakan kode 88.79 (bila terbukti
melakukan tindakan USG)

Jawaban konfirmasi : Pasien datang dengan kondisi post kuretase dan tidak dalam kondisi
hamil, hasil USG telah terlampir.

18 OKTOBER 2023
Yang melakukan konfirmasi Tim Verifikator BPJS

(dr. Ni Ketut Agustiani, MARS) ( TIM VERIFIKASI )

 REGULER SEPTEMBER 2023 RJ 10
LEMBAR KONFIRMASI PESERTA

Nama Peserta : AT*****

Nomor SEP : 0227R0160923V003102
No. RM : 2309027080
Tgl masuk : 2023-09-18
Tgl Keluar : 2023-09-18
Grouping : H-3-12-0
Hal yang akan dikonfirmasi : pasien yang datang ke IGD dan pada hari yang sama datang kembali ke rumah
sakit untuk mendapatkan pelayanan rawat jalan, maka tidak dihitung sebagai
episode baru

Jawaban konfirmasi : Berdasarkan waktu kedatangan, pasien lebih dahulu ke poliklinik tgl
18/9/2023 pukul 15.51 WITA dengan dx Herpes Zoster lalu ke IGD tgl
18/9/2023 pukul 18.18 WITA dengan dx Tcedera pada thorax.
Sesuai dengan PMK No 56 Tahun 2021 bahwa pasien datang Kembali ke
rumah sakit dalam keadaan darurat pada hari pelayanan yang sama, maka
keadaan darurat tersebut dianggap sebagai episode baru walaupun
dengan diagnosis yang sama.
Kasus tidak termasuk satu episode.

18 OKTOBER 2023
Yang melakukan konfirmasi Tim Verifikator BPJS

(dr. Ni Ketut Agustiani, MARS) ( TIM VERIFIKASI )

 REGULER SEPTEMBER 2023 RJ 11
LEMBAR KONFIRMASI PESERTA

Nama Peserta : ZA**** AR***

Nomor SEP : 0227R0160923V003107
No. RM : 2305021603
Tgl masuk : 2023-09-27
Tgl Keluar : 2023-09-27
Grouping : Z-3-27-0
Hal yang akan dikonfirmasi : Pasien datang berturut-turut untuk rawat luka. kriteria rawat luka merupakan
kompetensi dasar dimana termasuk didalamnya dalam kategori 4A. Pastikan
indikasi pasien dilakukan rawat luka di FKRTL

Jawaban konfirmasi : Pada kasus ini terdapat infeksi sekunder yang masih memerlukan
perawatan dokter spesialis.

18 OKTOBER 2023
Yang melakukan konfirmasi Tim Verifikator BPJS

(dr. Ni Ketut Agustiani, MARS) ( TIM VERIFIKASI )

 REGULER SEPTEMBER 2023 RJ 12
LEMBAR KONFIRMASI PESERTA

Nama Peserta : ZA**** AR***

Nomor SEP : 0227R0160923V003280
No. RM : 2305021603
Tgl masuk : 2023-09-29
Tgl Keluar : 2023-09-29
Grouping : Z-3-27-0
Hal yang akan dikonfirmasi : Pasien datang berturut-turut untuk rawat luka. kriteria rawat luka merupakan
kompetensi dasar dimana termasuk didalamnya dalam kategori 4A. Pastikan
indikasi pasien dilakukan rawat luka di FKRTL

Jawaban konfirmasi : Pada kasus ini terdapat infeksi sekunder yang masih memerlukan
perawatan dokter spesialis.

18 OKTOBER 2023
Yang melakukan konfirmasi Tim Verifikator BPJS

(dr. Ni Ketut Agustiani, MARS) ( TIM VERIFIKASI )

 REGULER SEPTEMBER 2023 RJ 13
LEMBAR KONFIRMASI PESERTA

Nama Peserta : Fa******* ha*****

Nomor SEP : 0227R0160923V003356
No. RM : 2309027654
Tgl masuk : 2023-09-29
Tgl Keluar : 2023-09-29
Grouping : Z-3-23-0
Hal yang akan dikonfirmasi : USG pada kehamilan dapat dikoding menggunakan kode 88.78. Namun jika USG
uterus bukan untuk kehamilan maka menggunakan kode 88.79 (bila terbukti
melakukan tindakan USG)

Jawaban konfirmasi : Pasien datang dengan kondisi post abortus komplit dan tidak dalam
kondisi hamil, hasil USG telah terlampir.

18 OKTOBER 2023
Yang melakukan konfirmasi Tim Verifikator BPJS

(dr. Ni Ketut Agustiani, MARS) ( TIM VERIFIKASI )