[ KOP SURAT ]

Konsep Sarana & Prasarana

Nomor : [Tanggal Surat]

Lampiran : Satu Bendel
Hal : Permohonan Berita Acara Pemeriksaan

Yth. Kepala LLDIKTI Wilayah VI

di Semarang

Dalam rangka memenuhi persyaratan Pengajuan Perbaikan Pelaporan PDDIKTI Tipe 1 melalui
laman PDDIKTI, dengan hormat kami mohon untuk diterbitkan Berita Acara Pemeriksaan
(BAP) Dokumen Pendukung Ajuan Perbaikan Pelaporan. Sehubungan dengan hal tersebut kami
sampaikan beberapa hal sebagai berikut :
1. Daftar mahasiswa yang diajukan sesuai dengan tabel di bawah :

Tempat, Jenjang / Semester Keterangan

No. NIM Nama
Tanggal Lahir Program Studi Awal Masuk
1 123 Budi Semarang, 7 S1 Akuntansi 2018-1 Diisi dengan alasan
November 2019 pembukaan tipe 1
(Insert Data/Hapus
Data/Ubah SKS
Diakui/Ubah Periode
Awal Masuk)
2
Dst.

2. Kami lampirkan dokumen pendukung sebagai bahan pemeriksaan :

a. Kartu Rencana Studi (KRS) / Kartu Hasil Studi (KHS);
b. Surat Keputusan (SK) atau dokumen penerimaan mahasiswa baru;
c. Soft file daftar mahasiswa yang diusulkan.
3. Kami menyatakan bertanggung jawab sepenuhnya terhadap kebenaran data yang diajukan.

Atas perhatian dan kerja sama yang baik, kami sampaikan terima kasih.

Rektor/Ketua/Direktur,

Ttd
[Nama]
Bu Ngadiyani