FORMULIR PENDAFTARAN

PENGENALAN LAPANGAN PERSEKOLAHAN I dan II

Kepada :
Yth.
Kepala LPTK STKIP Rokania

Kami mengajukan permohonan untuk melaksanakan PLP I dan II dengan keterangan sebagai
berikut :

a. Nama Sekolah Mitra :

b. Alamat Sekolah Mitra :
c. Akreditasi Sekolah :
d. Nama Kepala Sekolah :
e. NIP Kepala Sekolah :
f. No Tlp/HP/WA Kepala Sekolah :

NO NAMA NIM PROGRAM STUDI SKS

1
2
3
4
5

Keterangan : No. 1 adalah ketua kelompok

Nama :
No HP :

Demikian permohonan kami, atas perkenannya kami sampaikan terima kasih.

Pasir Pengaraian, ……………. 2023

Menyetujui, Ketua Kelompok

Kepala Sekolah………

………………………… …………………
NIP. NIM.