Format : 1

LEMBAR USULAN
KEBUTUHAN SARANA PRASARANA SMA TAHUN 2018/2019
REHABILITASI RUANG BELAJAR

A. Identitas Sekolah
1. Nama Sekolah : SMA Sri Mukti
2. Alamat Sekolah : Jln. Bawean No. 293 Gunung Simping - Cilacap
3. NPSN : 20339076
4. Status Sekolah : Swasta

B. Kondisi Faktual Ruang Belajar

1. Jumlah Ruang Kelas : 3 Ruang
2. Jumlah Rombongan Belajar : 3 Rombel

Rincian :
Tahun Kondisi Ruang
No Jenis Ruang Dibang Jml Baik Rusak Rusak Keterangan
un Sedang Berat
1. Ruang Kelas 1986 3 2 1 - -
2. Ruang Guru 1986 1 1 - - -
3. Ruang Kepala Sekolah 1986 1 1 - - -
4. Ruang Tata Usaha 1986 1 1 - - -
5. Ruang BK 1986 1 1 - - -
6. Ruang Multi Media 1986 1 1 - - -
7. Ruang TIK 1986 1 - 1 - -
8. Ruang Ketrampilan 1986 1 1 - - -
9. Ruang Pramuka 1986 1 1 - - -
10. Ruang OSIS 1986 1 1 - - -
11. Ruang Perpustakaan 1986 1 1 - - -
12. Ruang Laboratorium IPA 1986 1 1 - - -
Jumlah 14 12 2 - -

C. Analisis
1. Jumlah ruang kelas yang digunakan untuk pembelajaran : - ruang.
2. Jumlah ruang kelas yang tidak digunakan untuk pembelajaran : - ruang, dengan
penjelasan sebagai berikut :
a. -
b. -
c. dst

D. Simpulan
Kebutuhan rehabilitasi ruang belajar berdasar skala prioritas, sebagai berikut :
1. Rehabilitasi ruang belajar dengan kriteria Rusak Berat sejumlah : - ruang.
2. Rehabilitasi ruang belajar dengan kriteria Rusak Sedang sejumlah : 2 ruang.

Cilacap, 30 Oktober 2018

Kepala Sekolah,

Darto Raharjo, S.Pd.

NIP. : ---
 Format : 2

LEMBAR USULAN
KEBUTUHAN SARANA PRASARANA SMA TAHUN 2018/2019
PEMBANGUNAN RUANG KELAS BARU

A. Identitas Sekolah
1. Nama Sekolah : SMA Sri Mukti
2. Alamat Sekolah : Jln. Bawean No. 293 Gunungsimping - Cilacap
3. NPSN : 20339076
4. Status Sekolah : Swasta

B. Kondisi Faktual Penerimaan Peserta Didik Baru

Realita animo peserta didik baru untuk mendaftar adalah sebagai berikut :
Tahun Daya Jumlah Diterima / Tidak
No Keterangan
Pelajaran Tampung Pendaftar Tertampung Tertampung
1. 2013/2014 50 21 18 - -
2. 2014/2015 50 26 23 - -
3. 2015/2016 50 27 21 - -
4. 2016/2017 50 25 21 - -
5. 2017/2018 50 23 20 - -

Dengan kondisi ruang kelas dan rombongan belajar sebagai berikut :

1. Jumlah Ruang Kelas : 3 Ruang
2. Jumlah Rombongan Belajar : 3 Rombel

C. Analisis
1. Rerata jumlah lulusan SMP atau sederajat di sekitar sekolah setiap tahun
sebanyak : ... siswa.
2. Rerata jumlah lulusan SMP atau sederajat yang diterima/tertampung sebanyak :
20 siswa.
3. Rerata jumlah lulusan SMP atau sederajat yang tidak diterima/tidak tertampung
sebanyak : ... siswa.

D. Simpulan
Pembangunan ruang kelas baru yang dibutuhkan sebanyak : - RKB.

Cilacap, 30 Oktober 2018

Kepala Sekolah,

Darto Raharjo, S.Pd.

NIP. -
 Format : 3

LEMBAR USULAN
KEBUTUHAN SARANA PRASARANA SMA TAHUN 2018/2019
PEMBANGUNAN LAB. IPA DAN PENGADAAN PERALATAN LAB. IPA

A. Identitas Sekolah
1. Nama Sekolah : SMA Sri Mukti
2. Alamat Sekolah : Jln. Bawean No. 293 Gunungsimping - Cilacap
3. NPSN : 20339076
4. Status Sekolah : Swasta

B. Kondisi Faktual Ruang Laboratorium IPA dan Peralatan Laboratorium IPA adalah
sebagai berikut :
1. Ruang Laboratorium IPA :
Kondisi Ruang
Tahun
No Jenis Ruang Jml Baik Rusak Rusak Keterangan
Dibangun
Sedang Berat
1. Laboratorium IPA / Biologi 1986 1 1 - - -
2. Laboratorium IPA / Fisika - - - - - -
3. Laboratorium IPA / Kimia - - - - - -
Jumlah 1 1 - - -

2. Peralatan Laboratorium IPA :

Kondisi Alat
Tahun
No Jenis Peralatan Lengkap Tidak Keterangan
Diperoleh Rusak
dan Baik Lengkap
1. Alat Laboratorium IPA / Biologi - - - - -
2. Alat Laboratorium IPA / Fisika - - - - -
3. Alat Laboratorium IPA / Kimia - - - - -

C. Analisis
Frekuensi penggunaan Laboratorium IPA oleh :
1. Siswa kelas X : 1 kali x 2 jam / minggu
2. Siswa kelas XI : 1 kali x 2 jam / minggu
3. Siswa kelas XII : 1 kali x 2 jam / minggu

D. Simpulan
1. Pembangunan Laboratorium IPA yang dibutuhkan sebanyak : - ruang.
2. Peralatan Laboratorium IPA yang dibutuhkan sebanyak : 2 paket.

Cilacap, 30 Oktober 2018

Kepala Sekolah,

Darto Raharjo, S.Pd.

NIP. ---
 Format : 4

LEMBAR USULAN
KEBUTUHAN SARANA PRASARANA SMA TAHUN 2018/2019
PENGADAAN PERALATAN TIK

A. Identitas Sekolah
1. Nama Sekolah : SMA Sri Mukti
2. Alamat Sekolah : Jln. Bawean No. 293 Gunungsimping - Cilacap
3. NPSN : 20339076
4. Status Sekolah : Swasta

B. Ketersediaan Ruang Laboratorium TIK dan Peralatan TIK, sebagai berikut :

1. Ruang Laboratorium TIK :
Kondisi Ruang
Tahun
No Jenis Ruang Jml Baik Rusak Rusak Keterangan
Dibangun
Sedang Berat
1. Laboratorium TIK 1986 1 - 1 - -

2. Peralatan TIK :
Tahun Kondisi Alat
No Jenis Peralatan Jml Keterangan
Diperoleh Baik Rusak
1. Komputer Server - - - - -
2. Monitor - - - - -
3. Komputer Klien - - - - -
4. Keyboard - - - - -
5. Mouse - - - - -
6. Printer - - - - -
7. UPS - - - - -

C. Analisis
Frekuensi penggunaan Laboratorium dan Peralatan TIK oleh :
1. Siswa kelas X : 1 kali x 2 jam / minggu
2. Siswa kelas XI : 1 kali x 2 jam / minggu
3. Siswa kelas XII : 1 kali x 2 jam / minggu

D. Simpulan
Peralatan TIK yang dibutuhkan sebanyak : 20 paket, 2 Server.

Cilacap, 30 Oktober 2018

Kepala Sekolah,

Darto Raharjo, S.Pd.

NIP. ---