SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

(KRONOLOGIS)

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Lentina
Tempat/Tgl Lahir : Kediri/ 19 November 1997
Jabatan : Peserta Dokter Internsip Angkatan I Tahun 2023
Wahana : RSUD Inche Abdoel Moeis/puskesmas harapan baru/trauma centre
Alamat : Ds Manyaran Kec Banyakan Rt 001/Rw 003 Kab Kediri Jawa
Timur

Menyatakan bahwa saya melakukan perjalanan dinas menuju Kota Samarinda dari Kota
Surabaya ( Bandara Juanda ) untuk menjalani tugas sebagai dokter internship di RSUD
Inche Abdoel Moeis Kota Samarinda dan Puskesmas Harapan Baru / Puskesmas Trauma
centre pada tanggal 8 Agustus 2023.
Rute perjalanan kediri (kota domisili ) ke Surabaya (bandara Juanda ) menggunakan bis
pukul 06.00 WIB lewat jalan Tol kediri ke Bandara juanda Surabaya dan terakhir
menggunakan Pesawat terbang ke tempat tujuan yaitu kota Samarinda ( Kalimantan Timur)
Perjalanan di mulai tanggal 09 November 2023 pesawat sekitar pukul 10.40 WIB. Saya
berangkat dari surabaya karena kediri belum ada bandara .
Dengan ini saya menyatakan bertanggung jawab mutlak atas transport perjalanan
dinas yang dikeluarkan. Segala kerugian negara yang timbul di kemudian hari akibat dari
ralat/ perubahan tersebut di atas, sepenuhnya merupakan tanggung jawab saya sebagai
peserta PIDI.

Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya,
sebelum dan sesudahnya saya ucapkan terimakasih.

Yang membuat